Embarazo ectópico roto y sangrado temprano del embarazo¶

Un embarazo ectópico ocurre cuando un óvulo fertilizado se implanta y comienza a crecer fuera de la cavidad principal del útero, más comúnmente dentro de la estrecha trompa de Falopio (95 a 97 por ciento de los casos, conocido como embarazo tubárico), o más raramente en el ovario, el cuello uterino, los cuernos uterinos o una cicatriz de una cesárea previa. Debido a que la trompa de Falopio tiene sólo 1 a 4 milímetros (0,04 a 0,16 pulgadas) de ancho y carece de una pared muscular gruesa, el embrión en crecimiento y los vasos sanguíneos placentarios inevitablemente se estiran y erosionan a través de la pared tubárica, generalmente entre las 5 y 10 semanas de embarazo (a menudo antes de que la paciente sepa que está embarazada). Cuando la trompa de Falopio se rompe, las ramas de alto flujo de las arterias uterina y ovárica vierten de 1000 a 2500 mililitros (2 a 5 pintas) de sangre directamente en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) con poco o ningún sangrado vaginal visible. La ruptura del embarazo ectópico es la causa número uno de muerte materna en el primer trimestre en todo el mundo y requiere transporte inmediato en ambulancia para cirugía laparoscópica de emergencia y transfusión de sangre.

Haz esto ahora¶

1. Llame a su número de emergencia local de inmediato si una persona embarazada (o potencialmente embarazada) tiene dolor pélvico unilateral junto con mareos, desmayos, piel pálida o dolor en la punta del hombro. Marque 911 en los Estados Unidos y Canadá, 112 en toda la Unión Europea, 999 en el Reino Unido o vea todos números de emergencia. Indique claramente al despachador: "Sospecha de embarazo ectópico roto con hemorragia interna y shock", para que el equipo de la ambulancia prepare líquidos intravenosos y alerte al quirófano obstétrico del hospital.
2. Acueste a la persona boca arriba (o inclínela ligeramente sobre su lado izquierdo) y NO la deje pararse ni caminar. Pararse erguido o sentado en el inodoro cuando más de un litro de sangre se ha acumulado dentro del abdomen hace que la presión arterial baje inmediatamente (síncope ortostático), lo que provoca pérdida repentina del conocimiento, traumatismo craneoencefálico en el suelo del baño y paro cardíaco. Manténgala acostada en la cama o en el piso hasta que los paramédicos la coloquen en una camilla.
3. No dé estrictamente NADA por vía oral (ni agua, comida ni analgésicos). Un embarazo ectópico roto sólo se puede detener en el quirófano bajo anestesia general. Mantenga estrictamente a la paciente nada por vía oral (NPO) para que no vomite ni inhale el contenido del estómago hacia los pulmones durante la intubación endotraqueal de emergencia. Además, nunca le dé aspirina, ibuprofeno o naproxeno, que alteran la coagulación de las plaquetas y empeoran la hemorragia interna.
4. Nunca inserte tampones, nunca se dé duchas vaginales y nunca presione la parte inferior del abdomen. Si hay sangrado vaginal, coloque una toalla sanitaria (toalla de maternidad) externa limpia en la ropa interior para que los médicos puedan estimar la pérdida de sangre externa contando cuántas toallas sanitarias se remojan por hora. No presione ni palpe la parte inferior del abdomen: una presión firme sobre un embarazo tubárico no roto o con fugas puede reventar la trompa de Falopio distendida y desencadenar una hemorragia arterial catastrófica.
5. Mantenga a la paciente abrigada con mantas y controle su pulso y respiración cada 3 a 5 minutos. Cúbrala con una manta tibia y coloque aislamiento debajo de ella si está acostada sobre un piso de baldosas. Prevenir la hipotermia (temperatura central inferior a \(35^\circ\text{C}\) o \(95^\circ\text{F}\)) es fundamental porque la sangre fría pierde su capacidad de coagularse. Si pierde el conocimiento, gírelo sobre su lado izquierdo en posición de recuperación lateral para mantener sus vías respiratorias despejadas.
6. Confirme el estado del embarazo si se desconoce y recopile su historial médico para los paramédicos. Anote el primer día de su último período menstrual normal (FUM), si tiene un dispositivo intrauterino (DIU/bobina) o una ligadura de trompas ("tubos ligados") previa, cualquier antecedente de embarazo ectópico previo o enfermedad inflamatoria pélvica y su tipo de sangre Rh (si se conoce). Informe a los paramédicos de inmediato si ha experimentado dolor al intentar defecar u orinar, que es un signo clásico de acumulación de sangre líquida en la bolsa de Douglas pélvica.

Árbol de decisión clínica sobre hemorragia y dolor pélvico agudo en el primer trimestre¶

Utilice este diagrama de flujo de clasificación para cualquier mujer en edad reproductiva (desde la pubertad hasta la menopausia, aproximadamente entre 12 y 52 años) que presente dolor abdominal bajo o sangrado vaginal.

flowchart TD
    Start["Mujer en edad reproductiva (de 12 a 52 años) con:<br/>Prueba de embarazo positiva, ausencia o retraso del período o manchado irregular<br/>MÁS dolor pélvico/abdominal o sangrado vaginal"] --> RedFlagCheck{"¿Hay ALGUNA señal de alerta de ruptura ectópica/choque presente?<br/>1. Mareos, aturdimiento o desmayos (síncope)<br/>2. Dolor agudo en la punta del hombro (signo de Kehr)<br/>3. Dolor en la parte inferior del abdomen unilateral (unilateral) intenso o que empeora<br/>4. Dolor/presión al intentar defecar u orinar<br/>5. Piel pálida, fría y húmeda o pulso rápido (>100 lpm)<br/>6. Remojar >= 2 toallas sanitarias maxi por hora durante 2 horas"}

    RedFlagCheck -->|"SÍ: Cualquier señal de alerta única presente"| Emergency911["EMERGENCIA QUIRÚRGICA CRÍTICA (Sospecha de rotura ectópica/hemorragia):<br/>1. Llame al 911 / 112 / 999 inmediatamente<br/>2. Acuéstese boca arriba (o del lado izquierdo si tiene náuseas o está inconsciente); NO dejar caminar<br/>3. Mantenga estrictamente nada por vía oral (NPO) para cirugía de emergencia<br/>4. Manténgase abrigado con una manta; Utilice únicamente toallas sanitarias externas."]

    RedFlagCheck -->|"NO: Hemodinámicamente estable,<br/>sin desmayos, sin dolor en el hombro"| PainVsBleed{"¿Qué síntomas están presentes en este momento?"}

    PainVsBleed -->|"Dolor pélvico unilateral de leve a moderado<br/>O manchado de color marrón oscuro en forma de 'jugo de ciruela pasa'"| UrgentSameDay["ALTO RIESGO DE EMBARAZO ECTÓPICO NO RUPTURADO:<br/>Vaya al Departamento de Emergencias o a la Unidad de Evaluación Temprana del Embarazo (EPAU) HOY<br/>Requiere ultrasonido transvaginal el mismo día + beta-hCG sérica cuantitativa<br/>NO espere a una cita prenatal de rutina la próxima semana"]

    PainVsBleed -->|"Cólicos menstruales en la línea media<br/>con sangrado vaginal rosado/rojo"| MiscarriageEval["Posible amenaza de aborto espontáneo, incompleto o completo:<br/>Comuníquese con un obstetra/ginecólogo o una clínica de embarazo temprano dentro de las 24 horas para realizar una ecografía<br/>y una verificación del tipo de sangre Rh(D) (se necesita Anti-D / RhoGAM dentro de las 72 horas si es Rh negativo)<br/>Vaya a la sala de emergencias inmediatamente si el dolor se desplaza hacia un lado o aumenta el sangrado."]

    PainVsBleed -->|"Manchado ligero e indoloro solo<br/>alrededor de la fecha prevista del período"| LightSpotEval["Posible sangrado de implantación, ectropión cervical o hematoma subcoriónico:<br/>Evite los tampones y las relaciones sexuales; programar una ecografía inmediata<br/>para confirmar un embarazo intrauterino (IUP) dentro del útero"]

Comparación de las causas del sangrado y el dolor pélvico en el primer trimestre¶

Debido a que hasta 20 a 25 por ciento de todos los embarazos experimentan algún manchado o sangrado vaginal durante las primeras 12 semanas, distinguir un embarazo ectópico potencialmente mortal de un aborto espontáneo o un hematoma subcoriónico inofensivo salva vidas.

Anatomía y fisiopatología: por qué una trompa de Falopio rota sangra tan rápido¶

Para entender por qué una mujer con un embarazo ectópico roto puede pasar de caminar y hablar a un paro cardíaco total en menos de 45 minutos, considere la anatomía de la pelvis femenina:

1. Por qué la trompa de Falopio no se puede estirar como el útero: El útero humano normal tiene una pared gruesa y multicapa de músculo liso (miometrio) diseñada para expandirse 500 veces en volumen durante 9 meses. Por el contrario, la trompa de Falopio (ampolla e istmo) es un conducto muscular delicado y fino como un cabello revestido con cilios microscópicos cuya única función es arrastrar un óvulo fertilizado hacia el útero durante 3 a 5 días. Cuando el embrión se atasca en la trompa de Falopio, las células trofoblásticas invasivas (que están programadas para excavar en los vasos sanguíneos maternos profundos para formar una placenta) excavan directamente a través de la pared delgada como el papel de la trompa de Falopio y acceden directamente a las ramas tubáricas de la arteria uterina y la arteria ovárica.
2. Doble suministro de sangre arterial durante la vasodilatación del embarazo: Durante las primeras etapas del embarazo, las hormonas maternas aumentan el flujo sanguíneo pélvico y el gasto cardíaco. Debido a que la trompa de Falopio se asienta a lo largo de una arcada arterial alimentada desde ambos extremos (por la arteria uterina de la arteria ilíaca interna en sentido medial y por la arteria ovárica directamente desde la aorta abdominal en sentido lateral), un desgarro a través de la trompa de Falopio abre un chorro arterial bidireccional de alta presión hacia la cavidad peritoneal libre.
3. Por qué ocurre el signo de Kehr (dolor en la punta del hombro): No hay nada malo en la articulación del hombro del paciente. Cuando \(500\text{ a }1,500\text{ mililitros}\) de sangre líquida se derraman fuera de la pelvis y la mujer se acuesta (o se recuesta en un sofá), la gravedad hace que la sangre líquida tibia fluya hacia arriba a lo largo de los canalones paracólicos y se estanque directamente debajo del diafragma muscular (el músculo de la cúpula que separa el abdomen del pecho). La parte inferior del diafragma está inervada por el nervio frénico, que se origina en el cuello en las raíces de los nervios espinales cervicales C3, C4 y C5. Debido a que exactamente esas mismas raíces nerviosas C3, C4 y C5 también irrigan la piel sobre la parte superior del hombro y la clavícula (nervios supraclaviculares), el cerebro malinterpreta la irritación de la sangre diafragmática como un dolor agudo y punzante justo en la punta del hombro.
4. Por qué ocurren los "desmayos en el baño" y la presión rectal (bolsa de Douglas acumulada): Cuando la mujer está erguida o sentada, la sangre se acumula en la bolsa de gravedad más baja de la pelvis femenina: la bolsa rectouterina (bolsa de Douglas/callejón sin salida posterior), que se encuentra inmediatamente delante del recto. La sangre que distiende este espacio presiona directamente el recto y los nervios parasimpáticos pélvicos, lo que le da a la mujer una necesidad repentina e intensa de que "necesita defecar". Entra al baño, se sienta en el inodoro y hace un esfuerzo, lo que reduce el retorno venoso a su corazón y provoca un colapso sincopal inmediato en el piso del baño.

Trampas ocultas: por qué aún se puede tener un embarazo ectópico con un DIU, "tubos ligados" o después de "tener la regla"¶

Tres malentendidos comunes retrasan la atención de emergencia todos los días:

1. "A ella le acaba de venir la regla la semana pasada, por lo que no puede estar embarazada"¶

Hasta el 30 por ciento de las pacientes diagnosticadas con un embarazo ectópico roto informan que tuvieron lo que pensaban que era un período menstrual normal o ligeramente ligero de 1 a 3 semanas antes. En realidad, cuando un embarazo ectópico se implanta en la trompa de Falopio, produce niveles más bajos de lo normal de gonadotropina coriónica humana (\(\beta\text{-hCG}\)) y progesterona, lo que hace que el revestimiento del útero vacío se desprenda y sangre justo en el momento en que vence el período. Cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pélvico unilateral agudo, dolor en el hombro o desmayos inexplicables debe realizarse una prueba de embarazo en orina o sangre de inmediato, independientemente de su historial menstrual.

2. "Tiene un DIU (dispositivo intrauterino/bobina) o le hicieron una ligadura de trompas ("tubos atados")"¶

Si bien los dispositivos intrauterinos (como los DIU Mirena, Kyleena, Liletta o Copper ParaGard) y la esterilización tubárica quirúrgica tienen una eficacia superior al 99 por ciento para prevenir el embarazo dentro del útero, si un embarazo raro SÍ ocurre mientras hay un DIU colocado o después de una ligadura de trompas previa, hay una probabilidad del 15 al 50 por ciento de que el embarazo sea un embarazo ECTÓPICO en las trompas de Falopio. Tener un DIU o trompas ligadas en realidad coloca a una paciente embarazada en la categoría de mayor riesgo posible de rotura de trompas.

3. Principales factores de riesgo médicos del embarazo ectópico¶

Si bien aproximadamente el 50 por ciento de todas las mujeres diagnosticadas con un embarazo ectópico tienen CERO factores de riesgo conocidos, el riesgo es significativamente elevado en pacientes con: - Un embarazo ectópico previo (riesgo de recurrencia del 10% al 25%). - Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) previa o infección previa por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae (que deja adherencias cicatriciales microscópicas dentro de los delicados cilios de las trompas de Falopio). - Cirugía previa de las trompas de Falopio, reversión de la ligadura de trompas, apendicectomía (especialmente apéndice roto), endometriosis o cirugía pélvica. - Fertilización in vitro (FIV) y tecnología de reproducción asistida (ART): Incluye una condición rara llamada embarazo heterotópico, donde un embrión se implanta normalmente dentro del útero Y un segundo embrión gemelo se implanta simultáneamente dentro de la trompa de Falopio (que ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 a 1 de cada 1000 embarazos de FIV). - Fumar cigarrillos (la nicotina y la cotinina paralizan el latido rítmico de los cilios de las trompas de Falopio, lo que ralentiza el transporte de embriones).

Cómo evaluar el volumen de sangrado vaginal externo y la regla de las 72 horas Rh Negativo (Anti-D/RhoGAM)¶

Si una paciente en el primer trimestre tiene sangrado vaginal visible (ya sea por un embarazo ectópico o un aborto espontáneo), los médicos necesitan dos datos fundamentales:

1. Contar toallas sanitarias por hora (la regla de hemorragia "2 toallas sanitarias por hora durante 2 horas")¶

• Coloque una toalla sanitaria externa (toalla maxi) estándar de tamaño completo en la ropa interior (nunca use un tampón o una copa menstrual, que atrapa la sangre dentro de la vagina y puede introducir bacterias a través del cuello uterino abierto).
• Umbral de hemorragia de emergencia: si el sangrado vaginal es lo suficientemente intenso como para empapar completamente 2 o más toallas sanitarias de tamaño completo por hora durante 2 horas consecutivas (o 1 toalla sanitaria cada 15 a 30 minutos), o si la paciente expulsa coágulos de sangre más grandes que una pelota de golf o un limón (\(4\text{ a }5\text{ centímetros}\) / \(1.5\text{ a }2\text{ pulgadas}\)), llame al 911 / 112 / 999 inmediatamente.
• Si se expulsa tejido sólido gris o rosado: si la paciente expulsa tejido sólido durante un posible aborto espontáneo, coloque suavemente el tejido en un frasco de vidrio limpio o en un recipiente de plástico (o envuélvalo en una toalla de papel limpia y húmeda dentro de una bolsa de plástico sellada) y llévelo al hospital para que los patólogos puedan inspeccionarlo en busca de vellosidades coriónicas (lo que confirma un aborto espontáneo intrauterino en lugar de un embarazo ectópico).

2. La regla del tipo de sangre Rh negativo (inmunoglobulina anti-D / RhoGAM)¶

Si la mujer embarazada tiene sangre Rh negativo (\(A\text{-negative}, B\text{-negative}, AB\text{-negative}, \text{o } O\text{-negative}\)) y tiene un embarazo ectópico, una amenaza de aborto espontáneo o un aborto espontáneo completo, los glóbulos rojos Rh positivos del feto pueden ingresar a su torrente sanguíneo y sensibilizar su sistema inmunológico para atacar a futuros bebés (enfermedad hemolítica del feto y recién nacido). - Asegúrese de preguntar en el hospital o en la Unidad de Evaluación Temprana del Embarazo si necesita una inyección intramuscular de inmunoglobulina anti-D (RhoGAM) dentro de las 72 horas del inicio del sangrado o la cirugía (siguiendo las pautas nacionales de ACOG en los Estados Unidos, RCOG/NICE en el Reino Unido y SOGC en Canadá).

Qué sucede en el hospital: ecografía transvaginal, zona discriminatoria de hCG y tratamiento¶

Saber cómo los médicos de urgencias y obstetras de los hospitales diagnostican y tratan un embarazo ectópico ayuda a la pareja y a las familias a comprender lo que está sucediendo:

1. Ultrasonido FAST y ultrasonido transvaginal (TVUS) en el punto de atención: A los pocos minutos de la llegada de la ambulancia para un paciente inestable, los médicos de emergencia colocan una sonda de ultrasonido en el abdomen (examen FAST: evaluación enfocada con ecografía en traumatismos) observando la bolsa de Morison (entre el hígado y el riñón derecho) y el callejón sin salida pélvico. Ver sangre líquida oscura en la bolsa de Morison confirma que hay al menos \(500\text{ a }1000\text{ mililitros}\) de sangre libre en el abdomen y desencadena el traslado inmediato al quirófano sin esperar los análisis de laboratorio. En pacientes estables, una ecografía transvaginal de alta resolución examina el útero y sus anexos en busca de un saco gestacional, un saco vitelino o una masa en forma de "anillo de trompas" o "anillo de fuego" junto al ovario.
2. Suero cuantitativo \(\beta\text{-hCG}\) y la zona discriminatoria: los médicos extraen sangre para medir el nivel numérico exacto de beta-gonadotropina coriónica humana (\(\beta\text{-hCG}\)). Una vez que el suero \(\beta\text{-hCG}\) alcanza la zona discriminatoria de \(1,500\text{ a }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(UI/L\)), un embarazo normal y saludable dentro del útero casi siempre debería ser visible en una ecografía transvaginal; un útero vacío combinado con un \(\beta\text{-hCG}\) superior a \(3500\text{ mIU/mL}\) (o un \(\beta\text{-hCG}\) que no aumenta adecuadamente durante 48 horas en un "Embarazo de ubicación desconocida" [PUL]) indica claramente un embarazo ectópico.
3. Tratamiento quirúrgico versus médico:
4. Cirugía Laparoscópica de Emergencia (Salpingectomía o Salpingostomía): Requerida para cada embarazo ectópico roto, cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica, sangre peritoneal libre, dolor intenso o latido fetal dentro de la trompa de Falopio. Los cirujanos extirpan la trompa de Falopio rota (salpingectomía) o abren la trompa para extirpar el embarazo (salpingostomía) y transfunden sangre O-negativa o cruzada. (La extirpación de una trompa de Falopio todavía deja 70 a 85 por ciento de la fertilidad natural normal a través de la trompa sana restante).
5. Manejo médico con metotrexato intramuscular (solo para ectópicos estables y no rotos): si un embarazo ectópico se detecta tempranamente antes de que se rompa y la paciente está completamente estable con dolor mínimo y una pequeña masa no rota, los médicos a menudo pueden evitar la cirugía administrando una inyección intramuscular de metotrexato (un antagonista del folato que detiene la división rápida de las células placentarias para que el cuerpo reabsorba el embarazo de manera segura en 2 a 6 semanas). Advertencia crítica post-metotrexato: Incluso después de recibir una inyección de metotrexato, la trompa de Falopio sigue siendo frágil y aún puede romperse de 3 a 14 días después; Si un paciente que recibió metotrexato presenta dolor abdominal intenso y repentino, dolor en la punta del hombro o mareos en casa, llame al 911/112/999 de inmediato.

Raras localizaciones ectópicas no tubáricas que se rompen con sangrado catastrófico¶

Mientras que entre el 95 y el 97 por ciento de los embarazos ectópicos se implantan en la ampolla principal o el istmo de la trompa de Falopio, alrededor del 3 al 5 por ciento se implantan en sitios anatómicos inusuales donde el diagnóstico es más difícil y la hemorragia interna puede ser aún más violenta:

• Embarazo ectópico intersticial (cornual) (2% a 4% de los ectópicos): Implantes en el segmento proximal de la trompa de Falopio que hace un túnel directamente a través de la pared muscular gruesa del útero, justo donde se anastomosan las arterias uterina y ovárica. Debido a que el músculo uterino circundante es más grueso que la trompa de Falopio externa, un embarazo intersticial puede crecer hasta 8 a 14 semanas de gestación antes de explotar repentinamente a través del cuerno uterino, causando un rápido desangramiento con una tasa de mortalidad de hasta 2 a 5 veces mayor que los embarazos tubáricos estándar.
• Embarazo con cicatriz de cesárea (CSP): se implanta directamente en el defecto fibroso microscópico (nicho) de una cicatriz de cesárea previa en el segmento inferior. A medida que la placenta atraviesa la delgada cicatriz hacia la vejiga urinaria, puede causar una ruptura uterina catastrófica en el primer o segundo trimestre o una hemorragia del espectro de la placenta accreta.
• Embarazos ectópicos cervicales, ováricos y abdominales: Implantación dentro del canal endocervical (que causa una hemorragia vaginal torrencial e indolora), en la superficie del ovario o directamente sobre el revestimiento peritoneal o la serosa intestinal dentro de la cavidad abdominal.

Preguntas frecuentes¶

Fuentes verificadas¶

• Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, Estados Unidos): Boletín de práctica n.° 193: Embarazo ectópico tubárico y Boletín de práctica n.° 200: Pérdida temprana del embarazo.
• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE, Reino Unido) y Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG, Reino Unido): Embarazo ectópico y aborto espontáneo: diagnóstico y tratamiento inicial (NG126, actualizado en 2023) y Directriz Green-top n.º 21: Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico.
• Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC, Canadá): Directriz de práctica clínica n.° 414: Manejo del embarazo de ubicación desconocida y embarazos ectópicos tubáricos y no tubáricos.
• Organización Mundial de la Salud (OMS): Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: protocolos quirúrgicos de sangrado vaginal al comienzo del embarazo y ruptura del embarazo ectópico.

Guías relacionadas¶

• Reconocimiento de shock y manejo de primeros auxilios.
• Torsión testicular, torsión ovárica y dolor pélvico agudo
• Parto de emergencia y parto precipitado.
• Evaluación de desmayos y síncope.
• Números de emergencia y despacho internacional