子宮外妊娠の破裂と妊娠初期の出血¶

異所性妊娠は、受精卵が子宮の主腔の外に着床して成長し始めるときに発生します。最も一般的には狭い 卵管内 (症例の 95 ～ 97%、卵管妊娠として知られます)、またはまれに、卵巣、子宮頸部、子宮角膜、または以前の帝王切開の傷跡に発生します。卵管の幅はわずか 1 ～ 4 ミリメートル (0.04 ～ 0.16 インチ)で、厚い筋肉の壁がないため、通常は 妊娠 5 週間から 10 週間の間 (多くの場合、患者が妊娠していることに気づく前に)、成長中の胚と胎盤の血管が卵管壁を通って伸び、浸食されます。卵管が破裂すると、子宮動脈および卵巣動脈の高流量枝から1,000 ～ 2,500 ミリリットル (2 ～ 5 パイント) の血液が腹腔 (血腹膜) に直接流れ込みますが、目に見える性器出血はほとんどまたはまったくありません。子宮外妊娠の破裂は、*世界中で妊娠初期の妊産婦死亡の最大の原因**であり、緊急の腹腔鏡手術と輸血のために直ちに救急車で搬送する必要があります。

今すぐこれを実行してください¶

1. 妊娠中 (または妊娠の可能性がある) 人が、めまい、失神、皮膚の青白さ、または肩先の痛みを伴う片側の骨盤痛を患っている場合は、すぐに最寄りの緊急電話番号に電話してください。 米国とカナダでは 911、欧州連合では 112、英国では 999 にダイヤルするか、すべてを表示してください。 緊急電話番号。指令員に明確に次のように伝えます。 「内出血とショックを伴う子宮外妊娠の破裂の疑い」。そのため、救急隊員は点滴を準備し、病院の産科手術室に警告します。
2. 患者を仰向けに平らに寝かせ（またはわずかに左側に傾けて）、立ったり歩かせたりしないでください。 腹部内に 1 リットル以上の血液が溜まっているときに直立したりトイレに座ったりすると、すぐに血圧が低下し（起立性失神）、突然の意識喪失、バスルームの床での頭部外傷、および心停止につながります。救急隊員が担架に彼女を持ち上げるまで、彼女をベッドまたは床に横たわらせたままにします。
3. 絶対に口からは何も与えないでください（水、食べ物、鎮痛剤は厳禁です）。子宮外妊娠の破裂は、全身麻酔下の手術室でのみ止めることができます。緊急気管内挿管中に患者が嘔吐したり、胃の内容物を肺に吸い込んだりしないように、患者には口から何も与えないようにしてください。さらに、アスピリン、イブプロフェン、またはナプロキセンは決して与えないでください。これらは血小板の凝固を阻害し、内出血を悪化させます。
4. タンポンを挿入したり、潅流したり、下腹部を圧迫したりしないでください。 性器出血がある場合は、清潔な外用生理用ナプキン (マタニティ パッド) を下着の中に入れてください。これにより、医師は 1 時間あたり何枚のナプキンが浸されるかを数えて、体外からの失血量を推定できます。下腹部を圧迫したり触診したりしないでください。未破裂または漏れている卵管妊娠を強く圧迫すると、拡張した卵管が破裂し、致命的な動脈出血​​を引き起こす可能性があります。
5. 患者を毛布で暖かく保ち、3 ～ 5 分ごとに脈拍と呼吸を監視します。 タイルの床に横たわっている場合は、暖かい毛布で患者を覆い、その下に断熱材を置きます。冷たい血液は凝固能力を失うため、低体温症 (深部体温が \(35^\circ\text{C}\) または \(95^\circ\text{F}\) 未満) を防ぐことが重要です。意識を失った場合は、気道を確保するために、側臥位で左側に患者を転がしてください。
6. 妊娠状態が不明な場合は確認し、救急隊員のために病歴を収集します。 最終正常月経期間 (LMP)の初日、子宮内避妊具 (IUD / コイル) または以前の 卵管結紮 (「管を結ぶ」) の有無、以前の異所性妊娠または骨盤炎症性疾患の病歴、および Rh 血液型 (わかっている場合) を記録します。彼女が腸を開こうとしたり排尿しようとしたときに痛みを経験した場合は、すぐに救急隊員に伝えてください。これは、骨盤ダグラス嚢に液体の血液が溜まっている典型的な兆候です。

妊娠初期の出血と急性骨盤痛の臨床意思決定ツリー¶

このトリアージ フローチャートは、下腹部痛または性器出血を伴う生殖可能年齢 (思春期から閉経期、およそ 12 歳から 52 歳) の女性に使用してください。

flowchart TD
    Start["生殖年齢（12～52歳）の女性で、以下の症状がある<br/>妊娠検査薬陽性、生理が来ていない/生理が遅れている、または不規則な斑点がある<br/>さらに骨盤/腹痛または膣出血がある"] --> RedFlagCheck{"異所性破裂/ショックの危険信号はありますか?<br/>1.めまい、立ちくらみ、失神（失神）<br/>２．肩の先端の鋭い痛み（ケール徴候）<br/>３．片側（片側）の下腹部痛が重度または悪化している<br/>4．排便時や排尿時に痛みや圧迫感がある<br/>5．青白く、冷たく、ベタベタした肌、または脈拍が速い（>100 bpm）<br/>6. 1 時間あたりマキシパッド 2 枚以上を 2 時間浸す"}

    RedFlagCheck -->|"YES: どれか 1 つの赤信号が存在する"| Emergency911["緊急手術（異所性破裂/出血の疑い）：<br/>1. Call 911 / 112 / 999 Immediately<br/>2.仰向けに平らに横たわります（吐き気がある場合や意識がない場合は左側を下にして）。歩かせてはいけません<br/>３．緊急手術のための口移し厳禁（NPO法人）<br/>４．毛布で暖かくしてください。 use external sanitary pad only"]

    RedFlagCheck -->|"NO: 血行力学的に安定しており、<br/>失神や肩の痛みはありません"| PainVsBleed{"What symptoms are present right now?"}

    PainVsBleed -->|"軽度から中程度の片側の骨盤痛<br/>または暗褐色の「プルーンジュース」のような斑点"| UrgentSameDay["未破裂子宮外妊娠のリスクが高い：<br/>今すぐ救急科または妊娠早期評価ユニット（EPAU）に行ってください<br/>同日の経膣超音波検査と定量血清ベータ-hCGが必要です<br/>来週の定期的な出生前診察を待たないでください"]

    PainVsBleed -->|"正中線の月経様のけいれん<br/>ピンク色または赤色の性器出血を伴う"| MiscarriageEval["切迫流産、不完全流産、または完全流産の可能性:<br/>24時間以内に産婦人科または妊娠初期クリニックに連絡し、超音波検査を受けてください。<br/>Rh(D)血液型検査を受けてください(Rh陰性の場合は72時間以内に抗D/RhoGAMの投与が必要です)<br/>痛みが片側に移動したり、出血が増加した場合は、ただちにERへ行ってください。"]

    PainVsBleed -->|"痛みのない軽い斑点は<br/>生理予定日前後にのみ発生します"| LightSpotEval["着床出血、子宮頸部外反症、または絨毛膜下血腫の可能性:<br/>タンポンや性交は避けてください。子宮内での子宮内妊娠（IUP）を確認するために、即時の超音波検査をスケジュールします<br/>"]

妊娠初期の出血と骨盤痛の原因の比較¶

すべての妊娠の最大 20 ～ 25% が最初の 12 週間に膣の斑点や出血を経験するため、生命を脅かす子宮外妊娠と流産や無害な絨毛膜下血腫を区別することで命が救われます。

解剖学と病態生理学: 卵管破裂はなぜこれほど早く出血するのか¶

子宮外妊娠が破裂した女性が、歩いたり話したりできる状態から完全な心停止に至るまで 45 分以内に陥る理由を理解するには、女性の骨盤の解剖学的構造を考えてみましょう。

1. 卵管が子宮のように伸びることができない理由: 正常なヒトの子宮には、9 か月で体積が 500 倍に拡大するように設計された厚い多層の平滑筋壁 (子宮筋層) があります。対照的に、卵管 (膨大部および峡部) は、微細な繊毛で裏打ちされた繊細で髪の毛ほどの細い筋肉の導管であり、その唯一の役割は、受精卵を 3 ～ 5 日かけて子宮内に押し出すことです。胚が卵管に詰まると、浸潤性栄養膜細胞 (胎盤を構築するために母体の血管の奥深くに潜るようにプログラムされている) 紙のように薄い卵管壁をまっすぐに掘り進み、子宮動脈と卵巣動脈の卵管枝に直接触れます。
2. 妊娠血管拡張下の二重動脈血供給: 妊娠初期には、母親のホルモンにより骨盤内の血流と心拍出量が増加します。卵管は両端から血液が供給される動脈アーケードに沿って位置しているため(内側は内腸骨動脈からの子宮動脈、側方は腹部大動脈から直接卵巣動脈によって)、卵管を横切る裂傷により、自由腹膜腔への高圧の二方向動脈噴出器が開きます。
3. ケール徴候（肩先の痛み）が起こる理由: 患者の肩関節には何も問題はありません。 \(500\text{ ～ }1,500\text{ ミリリットル}\) の液体の血液が骨盤からこぼれ、女性が平らに横たわる (またはソファにもたれかかる) と、重力によって温かい液体の血液が結腸傍溝に沿って上向きに流れ、横隔膜筋 (腹部と胸部を隔てるドーム状の筋肉) の真下に溜まります。横隔膜の下側は、首の頚髄神経根C3、C4、およびC5から始まる横隔神経によって神経支配されています。これらのまったく同じ C3、C4、および C5 神経根が肩と鎖骨の上の皮膚 (鎖骨上神経) にも供給されているため、脳は横隔膜の血液刺激を 肩の先端の鋭い刺すような痛み と誤認識します。
4. 「トイレでの失神」と直腸圧迫が起こる理由 (ダグラスの袋 の溜まり): 女性が直立しているか座っているとき、血液は女性の骨盤の最も重力の低いポケット、つまり直腸のすぐ前にある 直腸の袋 (ダグラスの袋 / 後部袋小路) に溜まります。この空間を拡張する血液は直腸と骨盤の副交感神経を直接圧迫し、女性に 「排便が必要だ」という突然の強い衝動を与えます。彼女はバスルームに入り、トイレに座っていきむと、心臓への静脈還流が低下し、バスルームの床で即時失神崩壊を引き起こします。

隠れた罠: IUD、「管を結んだ」、または「生理が来た」後でも子宮外妊娠が起こり得る理由¶

3 つのよくある誤解により、毎日の救急医療が遅れています。

1. 「彼女は先週生理が来たばかりなので、妊娠しているはずはありません」¶

子宮外妊娠破裂と診断された患者の最大 30% が、正常またはわずかに軽い月経だと思っていた期間が 1 ～ 3 週間前にあったと報告しています。実際には、子宮外妊娠が卵管に着床すると、正常よりも低いレベルのヒト絨毛性性腺刺激ホルモン（\(\beta\text{-hCG}\)）とプロゲステロンが生成され、空の子宮の内膜が剥がれ落ち、生理予定日のちょうど頃に出血が起こります。 片側性の急性骨盤痛、肩痛、または原因不明の失神を患っている生殖年齢の女性は、月経歴に関係なく、直ちに尿または血液による妊娠検査を受けなければなりません。

2. 「彼女は IUD (子宮内避妊具/コイル) を装着しているか、卵管結紮 (「卵管を結ぶ」) を行っています。」¶

子宮内デバイス (ミレーナ、カイリーナ、リレッタ、または銅パラガード IUD など) と外科的卵管滅菌は、子宮内での妊娠の予防に 99% 以上有効ですが、IUD の装着中または卵管結紮後にまれに妊娠が起こった場合、その妊娠は卵管内での異所性妊娠である可能性が 15 ～ 50% あります。 IUD や卵管を結んだ場合、妊娠中の患者は実際に卵管破裂の考えられる限り最も高いリスクのカテゴリーに分類されます。

3. 子宮外妊娠の主な医学的危険因子¶

子宮外妊娠と診断された女性の約 50% には既知の危険因子はありませんが、以下のような患者ではリスクが大幅に高くなります。 - 過去の子宮外妊娠 (再発リスク 10% ～ 25%)。 - 以前の骨盤炎症性疾患 (PID)、または以前の クラミジア・トラコマチス または 淋菌 感染症 (卵管の繊細な繊毛内に微細な瘢痕癒着が残る)。 - 以前の卵管手術、卵管結紮反転術、虫垂切除術（特に虫垂破裂）、子宮内膜症、または骨盤手術。 - 体外受精 (IVF) および生殖補助医療 (ART): 異所性妊娠と呼ばれる稀な状態が含まれます。この場合、1 個の胚が子宮内に正常に着床し、2 番目の双生児胚が同時に卵管内に着床します (体外受精のおよそ 100 件に 1 件から 1,000 件に 1 件の頻度で発生します)。 - 喫煙 (ニコチンとコチニンは卵管繊毛のリズミカルな鼓動を麻痺させ、胚の輸送を遅らせます)。

外性器出血量と Rh 陰性 (抗 D / RhoGAM) 72 時間ルールの評価方法¶

妊娠第 1 期の患者に目に見える性器出血 (子宮外妊娠または流産によるもの) がある場合、医師は 2 つの重要な情報を必要とします。

1. 1 時間あたりの最大パッド数を数える (「2 時間で 1 時間あたり 2 枚のパッド」出血ルール)¶

• 標準のフルサイズ 外用生理用ナプキン (マキシ パッド) を下着の中に入れます (タンポンや月経カップは絶対に使用しないでください。膣内に血液が閉じ込められ、開いた子宮頸部から細菌が侵入する可能性があります)。
• 緊急出血閾値: 性器出血が、1 時間あたり 2 枚以上のフルサイズのマキシ パッドを連続 2 時間* (または 15 ～ 30 分ごとに 1 枚) 完全に浸み込むほど重篤な場合、または患者がゴルフ ボールまたはレモンよりも大きな血栓 (\(4\text{ ～ }5\text{ センチメートル}\) / \(1.5\text{ ～ }2\text{ インチ}\)) を排出した場合には、電話してください。 911 / 112 / 999 immediately.
• 灰色またはピンク色の固形組織が排泄された場合: 流産の疑いがあるときに患者が固形組織を排泄した場合は、その組織を清潔なガラス瓶またはプラスチック容器にそっと入れて(または密封されたビニール袋の中に湿らせた清潔なペーパータオルで包み)、病院に持参してください。病理医が絨毛膜絨毛を検査できるようにします(子宮外妊娠ではなく子宮内流産を確認します)。

2. Rh マイナスの血液型ルール (抗 D 免疫グロブリン / RhoGAM)¶

妊婦が Rh 陰性の血液 (\(A\text{-negative}、B\text{-negative}、AB\text{-negative}、\text{or } O\text{-negative}\)) で、子宮外妊娠、切迫流産または完全流産、または腹部外傷を患っている場合、胎児の Rh 陽性赤血球が血流に入り、免疫系が感作されて攻撃を受ける可能性があります。将来の赤ちゃん（胎児と新生児の溶血性疾患）。 - 出血または手術の開始から 72 時間以内に 抗 D 免疫グロブリン (RhoGAM) の筋肉注射が必要かどうかを必ず病院または妊娠早期評価部門に尋ねてください (米国の ACOG、英国の RCOG/NICE、およびカナダの SOGC の国のガイドラインに従って)。

病院で行われること: 経膣超音波検査、hCG 識別ゾーン、および治療¶

病院の救急医や産科医が子宮外妊娠をどのように診断して治療するかを知ることは、パートナーや家族が何が起こっているのかを理解するのに役立ちます。

1. ポイントオブケア FAST 超音波検査および経膣超音波検査 (TVUS): 不安定な患者のために救急車が到着してから数分以内に、救急医は腹部に超音波プローブを設置し (FAST 検査: 外傷における超音波検査による集中的評価)、モリソン嚢 (肝臓と右腎臓の間) と 骨盤盲嚢を観察します。モリソンさんの袋の中に黒い液体の血液が見られると、腹部に少なくとも \(500\text{ ～ }1,000\text{ ミリリットル}\) の遊離血液が確認され、検査室での作業を待たずに直ちに手術室に移動します。安定した患者の場合、高解像度経膣超音波により、子宮と付属器に胎嚢、卵黄嚢、または卵巣の隣にある「卵管輪」/「火の輪」の塊がないか確認します。
2. 定量的血清 \(\beta\text{-hCG}\) と識別ゾーン: 医師は、ベータヒト絨毛性性腺刺激ホルモン (\(\beta\text{-hCG}\)) の正確な数値レベルを測定するために採血します。血清 \(\beta\text{-hCG}\) が \(1,500\text{ から }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)) の 識別ゾーン に達すると、子宮内の正常な健康な妊娠がほぼ常に経膣超音波検査で確認できるはずです。空の子宮と、\(3,500\text{ mIU/mL}\) を超える \(\beta\text{-hCG}\) (または、「場所不明の妊娠」[PUL] で 48 時間以上適切に上昇しない \(\beta\text{-hCG}\)) の組み合わせは、子宮外妊娠を強く示唆しています。
3. Surgical vs. Medical Treatment:
4. 緊急腹腔鏡手術（卵管切除術または卵管瘻造設術）: すべての子宮外妊娠破裂、血行力学的不安定、遊離腹膜血、重度の痛み、または卵管内に胎児の心拍がある患者に必要です。外科医は破裂した卵管を除去するか (卵管切除術)、卵管を開いて妊娠を除去し (卵管切開術)、O 陰性血液または交差適合血液を輸血します。 (1 つの卵管を切除しても、残りの健康な卵管を介して 通常の自然生殖能力の 70 ～ 85% が残ります)。
5. メトトレキサートの筋肉内投与による医学的管理（安定した未破裂の異所性子宮外妊娠の場合のみ）: 子宮外妊娠が破裂する前の早期に発見され、患者が最小限の痛みと小さな未破裂の塊で完全に安定している場合、医師はメトトレキサート**（胎盤細胞の急速な分裂を止める葉酸拮抗薬で、体を安全に保つための葉酸拮抗薬）の筋肉内注射を行うことで手術を回避できることがよくあります。 reabsorbs the pregnancy over 2 to 6 weeks). メトトレキサート後の重要な警告: メトトレキサートの注射を受けた後でも、卵管は脆弱なままであり、3 ～ 14 日後に破裂する可能性があります。メトトレキサートを投与された患者が自宅で突然の激しい腹痛、肩先の痛み、またはめまいを発症した場合は、直ちに 911 / 112 / 999 に電話してください。

破局的出血を伴う稀な非卵管異所性部位¶

子宮外妊娠の 95 ～ 97 パーセントは卵管の主膨大部または峡部に移植されますが、約 3 ～ 5 パーセントは診断が難しく、内出血がさらに激しくなる可能性がある異常な解剖学的部位に移植されます。

• 間質性（角膜性）子宮外妊娠（子宮外妊娠の 2% ～ 4%）: 子宮の厚い筋肉壁を直接通過する卵管の近位部分、子宮動脈と卵巣動脈が吻合する場所にインプラントを挿入します。周囲の子宮の筋肉は外卵管よりも厚いため、間質妊娠は妊娠8～14週まで成長し、その後突然子宮角から破裂し、急速な失血を引き起こし、標準的な卵管妊娠よりも最大2～5倍高い死亡率を伴います。
• 帝王切開瘢痕妊娠 (CSP): 以前の下部区域の帝王切開瘢痕の微細な線維性欠損 (ニッチ) に直接インプラントします。胎盤が薄い傷跡を通って膀胱に向かって侵入すると、妊娠第 1 期または第 2 期に致命的な子宮破裂や癒着胎盤スペクトル出血を引き起こす可能性があります。
• 子宮頸部、卵巣および腹部の子宮外妊娠: 子宮頸管内（痛みのない膣出血を引き起こす）内、卵巣の表面、または腹腔内の腹膜内膜または腸漿膜への直接の移植。

よくある質問¶

ソースを確認しました¶

• 米国産科婦人科学会 (ACOG、米国): 実践報告書 No. 193: 卵管子宮外妊娠 および * 実践報告書 No. 200: 早期妊娠喪失*。
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE、英国) および王立産科婦人科学会 (RCOG、英国): 子宮外妊娠と流産: 診断と初期管理 (NG126、2023 年更新) および グリーントップ ガイドライン No. 21: 子宮外妊娠の診断と管理。
• カナダ産科婦人科学会 (SOGC、カナダ): 診療ガイドライン No. 414: 場所不明の妊娠および卵管および非卵管子宮外妊娠の管理。
• 世界保健機関 (WHO): 妊娠と出産の合併症の管理: 妊娠初期の膣出血と子宮外妊娠の手術プロトコールの破裂。

関連ガイド¶

• 衝撃の認識と応急処置の管理
• 精巣捻転、卵巣捻転、急性骨盤痛
• 緊急出産と切迫分娩
• 失神および失神の評価
• 緊急電話番号と国際発信