Grossesse extra-utérine interrompue et saignement en début de grossesse¶

Une grossesse extra-utérine se produit lorsqu'un ovule fécondé s'implante et commence à se développer à l'extérieur de la cavité principale de l'utérus, le plus souvent à l'intérieur de la trompe de Fallope étroite (95 à 97 % des cas, connue sous le nom de grossesse tubaire), ou plus rarement dans l'ovaire, le col de l'utérus, les cornes utérines ou une cicatrice de césarienne antérieure. Étant donné que la trompe de Fallope ne mesure que 1 à 4 millimètres (0,04 à 0,16 pouces) de largeur et n'a pas de paroi musculaire épaisse, l'embryon en croissance et les vaisseaux sanguins placentaires s'étirent et s'érodent inévitablement à travers la paroi tubaire, généralement entre 5 et 10 semaines de grossesse (souvent avant même que la patiente sache qu'elle est enceinte). Lorsque la trompe de Fallope se rompt, les branches à haut débit des artères utérines et ovariennes déversent 1 000 à 2 500 millilitres (2 à 5 pintes) de sang directement dans la cavité abdominale (hémopéritoine) avec peu ou pas de saignements vaginaux visibles. La rupture de grossesse extra-utérine est la première cause de décès maternel au cours du premier trimestre dans le monde, nécessitant un transport immédiat en ambulance pour une chirurgie laparoscopique d'urgence et une transfusion sanguine.

Fais ça maintenant¶

1. Appelez immédiatement votre numéro d'urgence local si une personne enceinte (ou potentiellement enceinte) ressent une douleur pelvienne unilatérale associée à des étourdissements, des évanouissements, une peau pâle ou une douleur au bout de l'épaule. Composez le 911 aux États-Unis et au Canada, le 112 dans l'Union européenne, le 999 au Royaume-Uni, ou tout voir. numéros d'urgence. Indiquez clairement au répartiteur : * « Suspicion de grossesse extra-utérine rompue avec hémorragie interne et choc » * afin que l'équipe de l'ambulance prépare des fluides intraveineux et alerte la salle d'opération obstétricale de l'hôpital.
2. Allongez la personne à plat sur le dos (ou légèrement inclinée sur le côté gauche) et ne la laissez PAS se tenir debout ou marcher. Se tenir debout ou s'asseoir sur les toilettes lorsque plus d'un litre de sang s'est accumulé à l'intérieur de l'abdomen provoque une chute immédiate de la tension artérielle (syncope orthostatique), entraînant une perte de conscience soudaine, un traumatisme crânien sur le sol de la salle de bain et un arrêt cardiaque. Gardez-la allongée sur le lit ou sur le sol jusqu'à ce que les ambulanciers la soulèvent sur une civière.
3. Donner strictement RIEN par voie orale (pas d'eau, de nourriture ou d'analgésiques). Une grossesse extra-utérine interrompue ne peut être arrêtée qu'en salle d'opération sous anesthésie générale. Gardez la patiente strictement rien par voie orale (NPO) afin qu'elle ne vomisse pas et n'inhale pas le contenu de son estomac dans ses poumons pendant l'intubation endotrachéale d'urgence. De plus, ne donnez jamais d'aspirine, d'ibuprofène ou de naproxène, qui altèrent la coagulation des plaquettes sanguines et aggravent les hémorragies internes.
4. N'insérez jamais de tampons, ne vous douchez jamais et n'appuyez jamais sur le bas de l'abdomen. En cas de saignement vaginal, placez une serviette hygiénique externe (serviette de maternité) propre dans les sous-vêtements afin que les médecins puissent estimer la perte de sang externe en comptant le nombre de serviettes trempées par heure. N'appuyez pas et ne palpez pas le bas du ventre : une pression ferme sur une grossesse tubaire non interrompue ou qui fuit peut faire éclater la trompe de Fallope distendue et déclencher un saignement artériel catastrophique.
5. Gardez la patiente au chaud avec des couvertures et surveillez son pouls et sa respiration toutes les 3 à 5 minutes. Couvrez-la d'une couverture chaude et placez une isolation sous elle si elle est allongée sur un sol carrelé. Il est essentiel de prévenir l'hypothermie (température centrale inférieure à 35 \(^\circ\text{C}\) ou 95 \(^\circ\text{F}\)), car le sang froid perd sa capacité à coaguler. Si elle perd connaissance, faites-la rouler sur son côté gauche en position de récupération latérale pour garder ses voies respiratoires dégagées.
6. Confirmez l'état de grossesse s'il est inconnu et recueillez les antécédents médicaux pour les ambulanciers. Notez le premier jour de sa dernière période menstruelle normale (LMP), si elle a un dispositif intra-utérin (DIU / stérilet) ou une ligature des trompes ("tubes ligaturés"), tout antécédent de grossesse extra-utérine ou de maladie inflammatoire pelvienne, et son groupe sanguin Rh (si connu). Informez immédiatement les ambulanciers si elle a ressenti une douleur en essayant d'aller à la selle ou d'uriner, ce qui est un signe classique d'une accumulation de sang liquide dans la poche de Douglas pelvienne.

Arbre de décision clinique concernant les saignements au premier trimestre et les douleurs pelviennes aiguës¶

Utilisez cet organigramme de triage pour toute femme en âge de procréer (de la puberté à la ménopause, âgée d'environ 12 à 52 ans) présentant des douleurs abdominales basses ou des saignements vaginaux.

flowchart TD
    Start["Femme en âge de procréer (12 à 52 ans) avec :<br/>Test de grossesse positif, règles manquées/tardives ou taches irrégulières<br/>PLUS douleurs pelviennes/abdominales ou saignements vaginaux"] --> RedFlagCheck{"Y a-t-il des drapeaux rouges de rupture ectopique/de choc ?<br/>1. Étourdissements, étourdissements ou évanouissements (syncope)<br/>2. Douleur vive au bout de l'épaule (signe de Kehr)<br/>3. Douleur unilatérale (unilatérale) au bas du ventre, sévère ou aggravée<br/>4. Douleur/pression en essayant d'aller à la selle ou d'uriner<br/>5. Peau pâle, froide, moite ou pouls rapide (>100 bpm)<br/>6. Trempage >= 2 maxi pads par heure pendant 2 heures"}

    RedFlagCheck -->|"OUI : tout drapeau rouge présent"| Emergency911["URGENCE CHIRURGICALE CRITIQUE (suspect de rupture ectopique/hémorragie) :<br/>1. Appelez immédiatement le 911/112/999<br/>2. Allongez-vous sur le dos (ou sur le côté gauche en cas de nausée/inconscient) ; NE PAS laisser marcher<br/>3. Ne gardez strictement rien par la bouche (NPO) en cas de chirurgie d'urgence<br/>4. Restez au chaud avec une couverture ; utiliser uniquement une serviette hygiénique externe"]

    RedFlagCheck -->|"NON : stable sur le plan hémodynamique,<br/>pas d'évanouissement, pas de douleur à l'épaule"| PainVsBleed{"Quels sont les symptômes présents actuellement ?"}

    PainVsBleed -->|"Douleurs pelviennes unilatérales légères à modérées<br/>OU taches brun foncé de type « jus de pruneau »"| UrgentSameDay["RISQUE ÉLEVÉ DE GROSSESSE ECTOPIQUE SANS RUPTURE :<br/>Allez-vous aux urgences ou à l'unité d'évaluation précoce de grossesse (EPAU) AUJOURD'HUI<br/>Nécessite une échographie transvaginale le jour même + un sérum quantitatif bêta-hCG<br/>N'attendez PAS un rendez-vous prénatal de routine la semaine prochaine."]

    PainVsBleed -->|"Crampes menstruelles médianes<br/>avec saignements vaginaux roses/rouges"| MiscarriageEval["Menace possible de fausse couche, incomplète ou complète :<br/>Contactez un obstétricien/gynécologue ou une clinique de début de grossesse dans les 24 heures pour une échographie<br/>et une vérification du groupe sanguin Rh(D) (Anti-D/RhoGAM nécessaire dans les 72 heures si Rh négatif)<br/>Allez immédiatement aux urgences si la douleur se déplace d'un côté ou si le saignement augmente."]

    PainVsBleed -->|"Taches lumineuses indolores uniquement<br/>autour de la date prévue des règles"| LightSpotEval["Saignement d'implantation possible, ectropion cervical ou hématome sous-chorionique :<br/>Évitez les tampons et les rapports sexuels ; planifier une échographie rapide<br/>pour confirmer une grossesse intra-utérine (PII) à l'intérieur de l'utérus"]

Comparaison des causes des saignements du premier trimestre et des douleurs pelviennes¶

Parce que jusqu'à 20 à 25 % de toutes les grossesses présentent des saignements ou des saignements vaginaux au cours des 12 premières semaines, distinguer une grossesse extra-utérine potentiellement mortelle d'une fausse couche ou d'un hématome sous-chorionique inoffensif sauve des vies.

Anatomie et physiopathologie : pourquoi une rupture des trompes de Fallope saigne si vite¶

Pour comprendre pourquoi une femme ayant subi une rupture de grossesse extra-utérine peut passer de la marche et de la parole à un arrêt cardiaque complet en moins de 45 minutes, considérons l'anatomie du bassin féminin :

1. Pourquoi la trompe de Fallope ne peut pas s'étirer comme l'utérus : L'utérus humain normal possède une paroi musculaire lisse épaisse et multicouche (myomètre) conçue pour augmenter de 500 fois son volume en 9 mois. En revanche, la trompe de Fallope (ampoule et isthme) est un conduit musculaire délicat, fin comme un cheveu, bordé de cils microscopiques dont le seul rôle est de balayer un ovule fécondé dans l'utérus en 3 à 5 jours. Lorsque l'embryon reste coincé dans la trompe de Fallope, des cellules trophoblastiques invasives (qui sont programmées pour s'enfouir dans les vaisseaux sanguins maternels profonds pour construire un placenta) s'enfouissent directement à travers la paroi mince comme du papier de la trompe de Fallope et puisent directement dans les branches tubaires de l'artère utérine et de l'artère ovarienne.
2. Double apport sanguin artériel pendant la vasodilatation de la grossesse : Au début de la grossesse, les hormones maternelles augmentent le flux sanguin pelvien et le débit cardiaque. Parce que la trompe de Fallope se trouve le long d'une arcade artérielle alimentée par les deux extrémités (par l'artère utérine à partir de l'artère iliaque interne médialement, et par l'artère ovarienne directement à partir de l'aorte abdominale latéralement), une déchirure à travers la trompe de Fallope ouvre un jet artériel bidirectionnel à haute pression dans la cavité péritonéale libre.
3. Pourquoi le signe de Kehr (douleur à la pointe de l'épaule) se produit : Il n'y a rien de mal avec l'articulation de l'épaule du patient. Lorsque 500 \(\text{ à }1 500\text{ millilitres}\) de sang liquide s'écoulent du bassin et que la femme s'allonge à plat (ou se penche en arrière sur un canapé), la gravité fait circuler le sang liquide chaud vers le haut le long des gouttières paracoliques et de la piscine directement sous le diaphragme musculaire (le muscle du dôme séparant l'abdomen de la poitrine). La face inférieure du diaphragme est innervée par le nerf phrénique, qui prend sa source dans le cou au niveau des racines nerveuses spinales cervicales C3, C4 et C5. Parce que ces mêmes racines nerveuses C3, C4 et C5 alimentent également la peau au-dessus de l'épaule et de la clavicule (nerfs supraclaviculaires), le cerveau interprète à tort l'irritation du sang diaphragmatique comme une douleur aiguë et lancinante juste au bout de l'épaule.
4. Pourquoi les « évanouissements dans la salle de bain » et la pression rectale se produisent (Pochette de Douglas accumulation) : Lorsque la femme est debout ou assise, le sang s'accumule dans la poche de gravité la plus basse du bassin féminin : la poche recto-utérine (Pochette de Douglas / cul-de-sac postérieur), qui se trouve immédiatement devant le rectum. Le sang distendant cet espace appuie directement sur le rectum et les nerfs parasympathiques pelviens, donnant à la femme une envie soudaine et intense qu'elle " a besoin d'aller à la selle. " Elle entre dans la salle de bain, s'assoit sur les toilettes et fait des efforts, ce qui fait revenir les veines vers son cœur et provoque un ** effondrement syncopal immédiat sur le sol de la salle de bain **.

Pièges cachés : Pourquoi vous pouvez toujours avoir une grossesse extra-utérine avec un DIU, des « trompes ligaturées » ou après « avoir eu vos règles »¶

Trois malentendus courants retardent chaque jour les soins d’urgence :

1. "Elle vient d'avoir ses règles la semaine dernière, donc elle ne peut pas être enceinte"¶

Jusqu'à 30 % des patientes chez qui on a diagnostiqué une rupture de grossesse extra-utérine déclarent avoir eu ce qu'elles pensaient être des règles normales ou légèrement légères 1 à 3 semaines plus tôt. En réalité, lorsqu'une grossesse extra-utérine s'implante dans la trompe de Fallope, elle produit des niveaux inférieurs à la normale de gonadotrophine chorionique humaine (\(\beta\text{-hCG}\)) et de progestérone, provoquant la desquamation et un saignement de la muqueuse de l'utérus vide juste au moment où les règles étaient prévues. Toute femme en âge de procréer souffrant de douleurs pelviennes unilatérales aiguës, de douleurs à l'épaule ou d'un évanouissement inexpliqué doit subir immédiatement un test de grossesse urinaire ou sanguin, quels que soient ses antécédents menstruels.

2. "Elle porte un DIU (Dispositif Intra-Utérin / Spirale) ou a subi une ligature des trompes ("Tubes Tied")"¶

Alors que les dispositifs intra-utérins (tels que les DIU Mirena, Kyleena, Liletta ou Copper ParaGard) et la stérilisation chirurgicale des trompes sont efficaces à plus de 99 % pour prévenir une grossesse à l'intérieur de l'utérus, si une grossesse rare SE produit alors qu'un DIU est en place ou après une ligature des trompes antérieure, il y a 15 à 50 % de chances que la grossesse soit une grossesse ECTOPIQUE dans la trompe de Fallope. Le fait d'avoir un DIU ou des trompes ligaturées place en fait une patiente enceinte dans la catégorie à risque la plus élevée de rupture des trompes.

3. Principaux facteurs de risque médicaux de grossesse extra-utérine¶

Alors que environ 50 % de toutes les femmes diagnostiquées avec une grossesse extra-utérine n'ont aucun facteur de risque connu, le risque est significativement élevé chez les patientes présentant : - Une grossesse extra-utérine antérieure (risque de récidive de 10 à 25 %). - Maladie inflammatoire pelvienne antérieure (MIP) ou infection antérieure à Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae (qui laisse des adhérences cicatricielles microscopiques à l'intérieur des cils délicats de la trompe de Fallope). - Chirurgie antérieure des trompes de Fallope, inversion de la ligature des trompes, appendicectomie (en particulier rupture de l'appendice), endométriose ou chirurgie pelvienne. - Fécondation in vitro (FIV) et technologie de procréation assistée (ART) : y compris une maladie rare appelée grossesse hétérotopique, où un embryon s'implante normalement à l'intérieur de l'utérus ET un deuxième embryon jumeau s'implante simultanément à l'intérieur de la trompe de Fallope (survenant dans environ 1 grossesse sur 100 à 1 grossesse par FIV sur 1 000). - Tabagisme de cigarette (la nicotine et la cotinine paralysent le battement rythmique des cils des trompes de Fallope, ralentissant le transport des embryons).

Comment évaluer le volume des saignements vaginaux externes et la règle des 72 heures Rh négatif (Anti-D/RhoGAM)¶

Si une patiente au premier trimestre présente des saignements vaginaux visibles (qu'il s'agisse d'une grossesse extra-utérine ou d'une fausse couche), les médecins ont besoin de deux informations essentielles :

1. Compter les maxi serviettes par heure (la règle d'hémorragie "2 serviettes par heure pendant 2 heures")¶

• Placez une serviette hygiénique externe (maxi pad) standard de grande taille dans les sous-vêtements (n'utilisez jamais de tampon ou de coupe menstruelle, qui emprisonnent le sang à l'intérieur du vagin et peuvent introduire des bactéries par un col ouvert).
• Seuil d'hémorragie d'urgence : Si les saignements vaginaux sont suffisamment abondants pour imprégner complètement 2 maxi serviettes pleine grandeur ou plus par heure pendant 2 heures consécutives (ou 1 serviette toutes les 15 à 30 minutes), ou si la patiente laisse des caillots sanguins plus gros qu'une balle de golf ou un citron (4 \(\text{ à }5\text{ centimètres}\) / 1,5 \(\text{ à }2\text{ pouces}\)), appelez le 911/112. / 999 immédiatement.
• Si des tissus solides gris ou roses sont évacués : Si la patiente évacue des tissus solides lors d'une fausse couche suspectée, placez délicatement le tissu dans un bocal en verre propre ou un récipient en plastique (ou enveloppez-le dans une serviette en papier propre et humide à l'intérieur d'un sac en plastique scellé) et apportez-le à l'hôpital afin que les pathologistes puissent l'inspecter à la recherche de villosités choriales (confirmant une fausse couche intra-utérine plutôt qu'une grossesse extra-utérine).

2. La règle du groupe sanguin Rh négatif (immunoglobuline anti-D / RhoGAM)¶

Si la femme enceinte a du Sans Rh négatif (\(A\text{-negative}, B\text{-negative}, AB\text{-negative}, \text{or } O\text{-negative}\)) et a une grossesse extra-utérine, une menace ou une fausse couche complète ou un traumatisme abdominal, les globules rouges fœtaux Rh-positifs peuvent pénétrer dans sa circulation sanguine et sensibiliser son système immunitaire à attaquer les futurs bébés (maladie hémolytique). du fœtus et du nouveau-né). - Assurez-vous de demander à l'hôpital ou à l'unité d'évaluation précoce de la grossesse si elle a besoin d'une injection intramusculaire d'immunoglobuline anti-D (RhoGAM) dans les 72 heures suivant le début du saignement ou de l'intervention chirurgicale (suivant les directives nationales de l'ACOG aux États-Unis, du RCOG/NICE au Royaume-Uni et de la SOGC au Canada).

Que se passe-t-il à l'hôpital : échographie transvaginale, zone discriminatoire hCG et traitement¶

Savoir comment les urgentistes et les obstétriciens des hôpitaux diagnostiquent et traitent une grossesse extra-utérine aide les partenaires et les familles à comprendre ce qui se passe :

1. Échographie FAST et échographie transvaginale (TVUS) au point de service : quelques minutes après l'arrivée d'une ambulance pour un patient instable, les médecins urgentistes placent une sonde à ultrasons sur l'abdomen (examen FAST : évaluation ciblée avec échographie en cas de traumatisme) en examinant la poche de Morison (entre le foie et le rein droit) et le cul-de-sac pelvien. La vue de sang liquide foncé dans la poche de Morison confirme qu'il y a au moins 500 \(\text{ à }1 000\text{ millilitres}\) de sang libre dans l'abdomen et déclenche un transfert immédiat vers la salle d'opération sans attendre les travaux de laboratoire. Chez les patientes stables, une échographie transvaginale à haute résolution vérifie l'utérus et ses annexes à la recherche d'un sac gestationnel, d'un sac vitellin ou d'une masse « anneau tubaire » / « anneau de feu » à côté de l'ovaire.
2. Sérum quantitatif \(\beta\text{-hCG}\) et zone discriminatoire : les médecins prélèvent du sang pour mesurer le niveau numérique exact de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (\(\beta\text{-hCG}\)). Une fois que le sérum \(\beta\text{-hCG}\) atteint la zone discriminatoire de \(1 500\text{ à }3 500\text{ mUI/mL}\) (\(UI/L\)), une grossesse normale et saine à l'intérieur de l'utérus devrait presque toujours être visible à l'échographie transvaginale ; un utérus vide combiné à un \(\beta\text{-hCG}\) supérieur à 3 500 \(\text{ mUI/mL}\) (ou un \(\beta\text{-hCG}\) qui n'augmente pas de manière appropriée sur 48 heures dans une "Grossesse de lieu inconnu" [PUL]) indique fortement une grossesse extra-utérine.
3. Traitement chirurgical ou médical :
4. Chirurgie laparoscopique d'urgence (salpingectomie ou salpingostomie) : requise pour toute grossesse extra-utérine rompue, toute patiente présentant une instabilité hémodynamique, du sang péritonéal libre, une douleur intense ou un battement de cœur fœtal à l'intérieur de la trompe de Fallope. Les chirurgiens retirent la trompe de Fallope rompue (salpingectomie) ou ouvrent la trompe pour retirer la grossesse (salpingostomie) et transfusent du sang O-négatif ou compatible. (L'ablation d'une trompe de Fallope laisse encore 70 à 85 % de fertilité naturelle normale via la trompe saine restante).
5. Prise en charge médicale avec du méthotrexate intramusculaire (uniquement pour les ectopiques stables et non interrompus) : Si une grossesse extra-utérine est détectée tôt avant sa rupture et que la patiente est complètement stable avec une douleur minime et une petite masse non rompue, les médecins peuvent souvent éviter la chirurgie en administrant une injection intramusculaire de méthotrexate (un antagoniste du folate qui arrête de diviser rapidement les cellules placentaires afin que le corps réabsorbe la grossesse en toute sécurité sur 2 à 6 semaines). Avertissement critique post-méthotrexate : Même après avoir reçu une injection de méthotrexate, la trompe de Fallope reste fragile et peut encore se rompre 3 à 14 jours plus tard ; si un patient ayant reçu du méthotrexate développe soudainement des douleurs abdominales sévères, des douleurs au bout de l'épaule ou des étourdissements à la maison, appelez immédiatement le 911/112/999.

Localisations ectopiques non tubaires rares qui se rompent avec un saignement catastrophique¶

Alors que 95 à 97 pour cent des grossesses extra-utérines s'implantent dans l'ampoule principale ou l'isthme de la trompe de Fallope, environ 3 à 5 pour cent s'implantent dans des sites anatomiques inhabituels où le diagnostic est plus difficile et où l'hémorragie interne peut être encore plus violente :

• Grossesse extra-utérine interstitielle (cornuelle) (2 % à 4 % des grossesses extra-utérines) : Implants dans le segment proximal de la trompe de Fallope qui traverse directement l'épaisse paroi musculaire de l'utérus, là où les artères utérines et ovariennes s'anastomosent. Étant donné que le muscle utérin environnant est plus épais que la trompe de Fallope externe, une grossesse interstitielle peut se développer jusqu'à 8 à 14 semaines de gestation avant d'exploser soudainement à travers la corne utérine, provoquant une exsanguination rapide avec un taux de mortalité jusqu'à 2 à 5 fois supérieur à celui des grossesses tubaires standards.
• Grossesse avec cicatrice de césarienne (CSP) : s'implante directement dans le défaut fibreux microscopique (niche) d'une cicatrice antérieure de césarienne du segment inférieur. Lorsque le placenta creuse la fine cicatrice vers la vessie, il peut provoquer une rupture utérine catastrophique au premier ou au deuxième trimestre ou une hémorragie du spectre du placenta accreta.
• Grossesses extra-utérines cervicales, ovariennes et abdominales : implantation à l'intérieur du canal endocervical (provoquant une hémorragie vaginale torrentielle et indolore), à ​​la surface de l'ovaire ou directement sur la muqueuse péritonéale ou la séreuse intestinale à l'intérieur de la cavité abdominale.

Questions fréquemment posées¶

Sources vérifiées¶

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, États-Unis) : Practice Bulletin No. 193 : Tubal Ectopic Pregnancy et Practice Bulletin No. 200 : Early Pregnancy Loss.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Royaume-Uni) et Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, Royaume-Uni) : Grossesse extra-utérine et fausse couche : diagnostic et prise en charge initiale (NG126, mise à jour 2023) et Ligne directrice verte n° 21 : Diagnostic et prise en charge de la grossesse extra-utérine.
• Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC, Canada) : Directive de pratique clinique n° 414 : Prise en charge des grossesses de localisation inconnue et des grossesses extra-utérines tubaires et non tubaires.
• Organisation mondiale de la santé (OMS) : Gestion des complications de la grossesse et de l'accouchement : saignements vaginaux en début de grossesse et protocoles chirurgicaux en cas de rupture de grossesse extra-utérine.

Guides associés¶

• Reconnaissance des chocs et gestion des premiers secours
• Torsion testiculaire, torsion ovarienne et douleur pelvienne aiguë
• Accouchement d’urgence et travail précipité
• Évaluation des évanouissements et des syncopes
• Numéros d'urgence et répartition internationale