Ruptura do embarazo ectópico e hemorraxia precoz do embarazo¶

Un embarazo ectópico ocorre cando un óvulo fecundado se implanta e comeza a crecer fóra da cavidade principal do útero, máis comúnmente dentro da estreita trompa de Falopio (do 95 ao 97 por cento dos casos, coñecido como embarazo tubárico), ou máis raramente no ovario, cérvix, córnea uterina ou unha cesárea previa. Debido a que a trompa de Falopio ten só 1 a 4 milímetros (0,04 a 0,16 polgadas) de ancho e carece dunha grosa parede muscular, o embrión en crecemento e os vasos sanguíneos placentarios estiranse e erosionan inevitablemente a través da parede das trompas, normalmente entre 5 e 10 semanas de embarazo (moitas veces antes de que a paciente saiba que está embarazada). Cando se rompe a trompa de Falopio, as ramas de alto fluxo das arterias uterina e ovárica verten 1.000 a 2.500 mililitros (de 2 a 5 pintas) de sangue directamente na cavidade abdominal (hemoperitoneo) con pouco ou ningún sangrado vaxinal visible. O embarazo ectópico roto é a causa número un de morte materna no primeiro trimestre en todo o mundo, que require un transporte inmediato en ambulancia para a cirurxía laparoscópica de emerxencia e a transfusión de sangue.

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente ao teu número de emerxencia local se unha persoa embarazada (ou potencialmente embarazada) ten dor pélvica unilateral combinada con mareos, desmaio, pel pálida ou dor na punta dos ombreiros. Chame ao 911 nos Estados Unidos e Canadá, ao 112 en toda a Unión Europea, ao 999 ao Reino Unido ou consulta todo. números de emerxencia. Indíquelle claramente ao despachador: "Sospeita de rotura de embarazo ectópico con hemorraxia interna e shock", polo que o equipo da ambulancia prepara fluídos intravenosos e avisa ao quirófano obstétrico do hospital.
2. Deite a persoa de costas (ou inclinada lixeiramente sobre o seu lado esquerdo) e NON a deixes de pé ou camiñar. Estar de pé ou sentada no inodoro cando se acumula máis dun litro de sangue dentro do abdome fai que a presión arterial caia de inmediato (síncope ortostático), provocando perda repentina do coñecemento, parada craneal, traumatismo cardíaco no chan do baño. Mantéñaa deitada na cama ou no chan ata que os paramédicos a suban nunha padiola.
3. NADA de dar estrictamente por vía oral (sen auga, alimentos ou medicamentos para a dor). Un embarazo ectópico roto só se pode deter no quirófano con anestesia xeral. Manter á paciente estrictamente nada por vía oral (NPO) para que non vomite e inhale o contido do estómago nos seus pulmóns durante a intubación endotraqueal de emerxencia. Ademais, nunca dar aspirina, ibuprofeno ou naproxeno, que prexudican a coagulación plaquetaria e empeoran a hemorraxia interna.
4. Nunca introduza tampóns, nunca duchas e nunca prema a parte inferior do abdome. Se hai sangrado vaxinal, coloque unha almofada sanitaria (almofada de maternidade) limpa na roupa interior para que os médicos poidan estimar a perda de sangue externa contando cantas compresas se empapan por hora. Non presione nin palpe a parte inferior do ventre: unha presión firme sobre un embarazo de trompas non roto ou con fugas pode romper a trompa de Falopio distendida e provocar unha hemorragia arterial catastrófica.
5. Mantén a paciente quente con mantas e controla o pulso e a respiración cada 3 ou 5 minutos. Cúbraa cunha manta quente e coloque illamento debaixo dela se está deitada nun chan de baldosas. Evitar a hipotermia (temperatura central inferior a \(35^\circ\text{C}\) ou \(95^\circ\text{F}\)) é fundamental porque o sangue frío perde a súa capacidade de coagulación. Se queda inconsciente, bótaa cara ao lado esquerdo na posición de recuperación lateral para manter as vías aéreas despexadas.
6. Confirmar o estado do embarazo se se descoñece e recoller historial médico para os paramédicos. Teña en conta o primeiro día do seu último período menstrual normal (LMP), se ten un dispositivo intrauterino (DIU / bobina) ou unha ligadura de trompas ("tubos atados"), calquera historial de embarazo ectópico anterior ou inflamación pélvica** (se se coñece unha enfermidade inflamatoria pélvica**) e o seu tipo sanguíneo**. Diga aos paramédicos inmediatamente se experimentou dor ao tentar abrir os intestinos ou ouriñar, que é un sinal clásico de acumulación de sangue líquido na pelvis Bolsa de Douglas.

Árbore de decisión clínica do sangrado do primeiro trimestre e da dor pélvica aguda¶

Use este diagrama de fluxo de triaxe para calquera muller en idade reprodutiva (desde a puberdade ata a menopausa, entre os 12 e os 52 anos aproximadamente) que presente dor abdominal inferior ou hemorraxia vaxinal.

flowchart TD
    Start["Muller en idade reproductiva (de 12 a 52 anos) con:<br/>proba de embarazo positiva, período perdido/tardío ou manchas irregulares<br/>PLUS dor pélvica/abdominal ou sangrado vaxinal"] --> RedFlagCheck{"Hai algunha bandeira vermella ectópica ou de choque rotura?<br/>1. Mareos, mareos ou desmaios (síncope)<br/>2. Dor aguda na punta do ombreiro (signo de Kehr)<br/>3. Dor severa ou agravante da barriga unilateral (unilateral)<br/>4. Dor/presión ao tentar facer feces ou ouriñar<br/>5. Pel pálida, fría, húmeda ou pulso rápido (>100 lpm)<br/>6. Remollo >= 2 maxi almofadas por hora durante 2 horas"}

    RedFlagCheck -->|"SI: calquera bandeira vermella presente"| Emergency911["EMERXENCIA CIRÚRXICA CRÍTICA (Sospeita de rotura ectópica / hemorraxia):<br/>1. Chame inmediatamente ao 911 / 112 / 999<br/>2. Deitarse de costas (ou do lado esquerdo se ten náuseas/inconsciente); NON deixes andar<br/>3. Guarde estrictamente nada por boca (NPO) para cirurxía de emerxencia<br/>4. Mantéñase quente cunha manta; use só toalla sanitaria externa"]

    RedFlagCheck -->|"NON: Hemodinámicamente estable,<br/>sen desmaios, sen dor no ombreiro"| PainVsBleed{"Que síntomas están presentes agora mesmo?"}

    PainVsBleed -->|"Dolor pélvico unilateral de leve a moderado<br/>OU manchas marrón escuro de zume de ciruela"| UrgentSameDay["ALTO RISCO DE EMBARAZO ECTÓPICO NON RUPTURADO:<br/>Vaia HOXE ao Departamento de Urxencias ou á Unidade de Avaliación Precoz do Embarazo (EPAU)<br/>Require ecografía transvaxinal o mesmo día + beta-hCG de soro cuantitativo<br/>NON esperes a unha cita prenatal de rutina a próxima semana"]

    PainVsBleed -->|"Calambres menstruais na liña media<br/>con sangrado vaxinal rosa/vermello"| MiscarriageEval["Posible aborto espontáneo ameazado, incompleto ou completo:<br/>Póngase en contacto co obstetra/Xinecólogo ou a clínica de embarazo precoz nun prazo de 24 horas para obter unha ecografía<br/>e unha verificación do grupo sanguíneo Rh(D) (se necesitan anti-D/RhoGAM dentro de 72 horas se Rh negativo)<br/>Vaia a urxencias inmediatamente a un lado ou aumenta a dor."]

    PainVsBleed -->|"Mancha de luz indolora só<br/>ao redor da data prevista do período"| LightSpotEval["Posible hemorragia de implantación, ectropión cervical ou hematoma subcoriónico:<br/>Evite os tampóns e as relacións sexuais; programa unha ecografía inmediata<br/>para confirmar un embarazo intrauterino (IUP) dentro do útero"]

Comparando as causas do sangrado do primeiro trimestre e da dor pélvica¶

Porque ata 20 a 25 por cento de todos os embarazos experimentan algún manchado ou sangrado vaxinal durante as primeiras 12 semanas, distinguir un embarazo ectópico que ameaza a vida dun aborto espontáneo ou un hematoma subcoriónico inofensivo salva vidas.

Anatomía e fisiopatoloxía: por que unha trompa de Falopio rota sangra tan rápido¶

Para entender por que unha muller cun embarazo ectópico roto pode pasar de camiñar e falar a un paro cardíaco total en menos de 45 minutos, considere a anatomía da pelve feminina:

1. Por que a trompa de Falopio non pode estirarse como o útero: o útero humano normal ten unha parede de músculo liso de varias capas (miometrio) deseñada para expandirse 500 veces en volume durante 9 meses. Pola contra, a trompa de Falopio (ampula e istmo) é un conduto muscular delicado e fino revestido de cilios microscópicos cuxo único traballo é varrer un óvulo fecundado no útero durante 3 ou 5 días. Cando o embrión queda atrapado na trompa de Falopio, as células trofoblásticas invasoras (que están programadas para enterrarse nos vasos sanguíneos maternos profundos para construír unha placenta) enterran directamente a parede delgada como o papel da trompa de Falopio e tocan directamente nas ramas tubáricas da arteria uterina e da arteria ovárica.
2. Suministro de sangue arterial dual baixo a vasodilatación do embarazo: durante o inicio do embarazo, as hormonas maternas aumentan o fluxo sanguíneo pélvico e o gasto cardíaco. Debido a que a trompa de Falopio sitúase ao longo dunha arcada arterial alimentada por ambos extremos (pola arteria uterina desde a arteria ilíaca interna medialmente e pola arteria ovárica directamente fóra da aorta abdominal lateralmente), unha rotura a través da trompa de Falopio abre un chorro arterial de dúas vías de alta presión na cavidade peritoneal libre.
3. Por que ocorre o sinal de Kehr (dor na punta do ombreiro): non hai nada de malo coa articulación do ombreiro do paciente. Cando de 500\text{ a }1.500\text{ mililitros}$ de sangue líquido se derraman pola pelve e a muller se deita plana (ou recónstase nun sofá), a gravidade fai que o sangue líquido quente fluya cara arriba polas cunetas paracólicas e se acumule directamente debaixo do diafragma muscular (a cúpula do músculo abdome que separa o peito). A parte inferior do diafragma está inervada polo nervio frénico, que se orixina no pescozo nas raíces dos nervios da columna cervical C3, C4 e C5. Debido a que as mesmas raíces nerviosas C3, C4 e C5 tamén proporcionan a pel na parte superior do ombreiro e da clavícula (nervios supraclaviculares), o cerebro malinterpreta a irritación do sangue diafragmático como dor punzante e punzante xusto na punta do ombreiro.
4. Por que ocorren os "desmaios do baño" e a presión rectal (Pouch of Douglas pooling): cando a muller está erguida ou sentada, o sangue súmase no peto de gravidade máis baixo da pelve feminina: a bolsa rectouterina (Pouch of Douglas / callejón sin salida posterior), que se sitúa inmediatamente diante do recto. O sangue que distende este espazo presiona directamente sobre o recto e os nervios parasimpáticos pélvicos, dándolle á muller un impulso súbito e intenso de que "necesita facer unha evacuación intestinal". Entra ao baño, séntase no inodoro e ten tensión, o que fai caer o retorno venoso ao seu corazón e provoca un colapso inmediato do síncopa no chan do baño.

Trampas ocultas: por que aínda podes ter un embarazo ectópico cun DIU, "tubos atados" ou despois de "ter o teu período"¶

Tres malentendidos comúns retrasan a atención de emerxencia todos os días:

1. "Acaba de ter o seu período a semana pasada, polo que non pode estar embarazada"¶

Ata o 30 por cento dos pacientes diagnosticados cun embarazo ectópico roto informan que tiveron o que pensaban que era un período menstrual normal ou lixeiramente leve 1 a 3 semanas antes. En realidade, cando un embarazo ectópico se implanta na trompa de Falopio, produce niveis inferiores aos normais de gonadotropina coriónica humana (\(\beta\text{-hCG}\)) e progesterona, o que fai que o revestimento do útero baleiro se desprenda e sangre ao redor do período menstrual. Calquera muller en idade reproductiva con dor pélvica unilateral aguda, dor no ombreiro ou desmaio inexplicable debe facerse inmediatamente unha proba de embarazo en orina ou sangue, independentemente do seu historial menstrual.

2. "Ten un DIU (dispositivo intrauterino/bobina) ou tivo unha ligadura de trompas ('Tubos atados')"¶

Aínda que os dispositivos intrauterinos (como os DIU de Mirena, Kyleena, Liletta ou Copper ParaGard) e a esterilización de trompas cirúrxicas son máis do 99 por cento efectivos para previr o embarazo no interior do útero, se se produce un embarazo raro mentres está colocado un DIU ou despois dunha ligadura de trompas previa, hai entre un 15 e un 50 por cento de posibilidades de que se produza un embarazo ECT. tubo. Ter un DIU ou tubos atados realmente sitúa a unha paciente embarazada na categoría de maior risco posible para a rotura das trompas.

3. Principais factores de risco médico para o embarazo ectópico¶

Aínda que aproximadamente o 50 por cento de todas as mulleres diagnosticadas cun embarazo ectópico teñen CERO factores de risco coñecidos, o risco é significativamente elevado en pacientes con: - Un embarazo ectópico anterior (risco de recurrencia do 10% ao 25%). - Enfermidade Inflamatoria Pélvica (EIP) previa ou infección previa por Chlamydia trachomatis ou por Neisseria gonorrhoeae (que deixa adherencias de cicatrices microscópicas dentro dos delicados cilios da trompa de Falopio). - Cirurxía previa de trompas de Falopio, reversión da ligadura de trompas, apendicectomía (especialmente rotura de apéndice), endometriose ou cirurxía pélvica. - Fecundación in vitro (FIV) e tecnoloxía de reprodución asistida (ART): incluída unha condición rara chamada embarazo heterotópico, onde un embrión se implanta normalmente dentro do útero E un segundo embrión xemelgo implanta simultáneamente dentro da trompa de Falopio (que ocorre aproximadamente en 1 de cada 100 a 1000 pregnacións IV). - Fumar cigarro (nicotina e cotinina paralizan o latexo rítmico dos cilios das trompas de Falopio, retardando o transporte dos embrións).

Como avaliar o volume de sangramento vaxinal externo e a regra das 72 horas Rh negativo (Anti-D / RhoGAM)¶

Se unha paciente do primeiro trimestre ten sangrado vaxinal visible (xa sexa por un embarazo ectópico ou por un aborto espontáneo), os médicos necesitan dúas informacións importantes:

1. Contando maxi almofadas por hora (A regra de hemorraxia "2 almofadas por hora durante 2 horas")¶

• Coloque unha almofada sanitaria externa (maxi almohadilla) estándar de tamaño completo na roupa interior (nunca use un tampón ou copa menstrual, que atrapa o sangue dentro da vaxina e pode introducir bacterias a través dun cérvix aberto).
• Limiar de hemorraxia de emerxencia: se o sangrado vaxinal é o suficientemente intenso como para empaparse por completo a través de 2 ou máis maxi almofadas de tamaño completo por hora durante 2 horas consecutivas (ou 1 almofada cada 15 a 30 minutos), ou se a paciente pasa coágulos de sangue máis grandes que unha pelota de golf ou un limón (\(4\text\){ }metros\text${ } \(1,5\text{ a }2\text{ polgadas}\)), chame inmediatamente ao 911/112/999.
• Se se pasa tecido sólido gris ou rosa: se o paciente pasa tecido sólido durante un sospeitoso de aborto espontáneo, coloque suavemente o tecido nun frasco de vidro limpo ou nun recipiente de plástico (ou envólvelo nunha toalla de papel limpa húmida dentro dunha bolsa de plástico selada) e lévao ao hospital para que os patólogos poidan inspeccionalo para detectar vilosidades coriónicas ou abortos intrauterinos (confirmación dun aborto precoz).

2. A regra do tipo de sangue Rh negativo (inmunoglobulina anti-D / RhoGAM)¶

Se a muller embarazada ten sangue Rh-negativo (\(A\text{-negativo}, B\text{-negativo}, AB\text{-negativo}, \text{ou } O\text{-negativo}\)) e ten un embarazo ectópico, un aborto espontáneo ameazado ou completo, ou un traumatismo abdominal, os glóbulos vermellos e os glóbulos vermellos do feto poden sufrir un ataque inmunológico futuro para o seu sistema inmunitario. bebés (enfermidade hemolítica do feto e do recén nacido). - Asegúrese de preguntar ao hospital ou á Unidade de Avaliación Precoz do Embarazo se precisa unha inxección intramuscular de inmunoglobulina anti-D (RhoGAM) dentro das 72 horas do inicio da hemorraxia ou da cirurxía (seguindo as directrices nacionais da ACOG nos Estados Unidos, RCOG/NICE no Reino Unido e SOGC no Reino Unido).

Que pasa no hospital: ecografía transvaxinal, zona discriminatoria hCG e tratamento¶

Saber como os médicos de urxencias hospitalarias e os obstetras diagnostican e tratan un embarazo ectópico axuda ás parellas e ás familias a comprender o que está a suceder:

1. Ecografía RÁPIDA e ecografía transvaxinal (TVUS) do punto de atención: aos poucos minutos da chegada da ambulancia para un paciente inestable, os médicos de emerxencia colocan unha sonda de ultrasóns no abdome (exame RÁPIDO: avaliación enfocada con ecografía en trauma) mirando bolsa de Morison (entre o fígado ** ril dereito) e o fígado renal dereito. sen saída**. Ver sangue líquido escuro na bolsa de Morison confirma que polo menos 500\text{ a }1.000\text{ mililitros}$ de sangue libre no abdome e provoca o traslado inmediato ao quirófano sen esperar ao traballo de laboratorio. En pacientes estables, unha ecografía transvaxinal de alta resolución comproba o útero e os anexos para detectar un saco gestacional, un saco vitelino ou unha masa "anel de trompas" / "anel de lume" xunto ao ovario.
2. Soro cuantitativo \(\beta\text{-hCG}\) e a zona discriminatoria: os médicos extraen sangue para medir o nivel numérico exacto de gonadotropina coriónica beta-humana (\(\beta\text{-hCG}\)). Unha vez que o soro \(\beta\text{-hCG}\) chega á zona discriminatoria de \(1.500\text{ a }3.500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)), un embarazo saudable normal dentro do útero debería case sempre ser visible na ecografía transvaxinal; un útero baleiro combinado cun \(\beta\text{-hCG}\) por encima de \(3.500\text{ mIU/mL}\) (ou un \(\beta\text{-hCG}\) que non se eleva adecuadamente durante 48 horas nun "Embarazo de localización descoñecida" [PUL]) apunta fortemente a un embarazo ectópico.
3. Tratamento cirúrxico vs. médico:
4. Cirurxía laparoscópica de emerxencia (salpingectomía ou salpingostomía): necesaria para todo embarazo ectópico roto, calquera paciente con inestabilidade hemodinámica, sangue peritoneal libre, dor intensa ou latido cardíaco fetal dentro da trompa de Falopio. Os cirurxiáns extraen a trompa de Falopio rota (salpingectomía) ou abren a sonda para eliminar o embarazo (salpingostomía) e transfunden sangue O-negativo ou cruzado. (Ter eliminada unha trompa de Falopio aínda deixa 70 a 85 por cento da fertilidade natural normal a través da trompa saudable restante).
5. Xestión médica con metotrexato intramuscular (só para ectópicos estables e sen ruptura): se un embarazo ectópico se detecta precozmente **antes de que se rompa, e o paciente está completamente estable cunha dor mínima e unha pequena masa sen ruptura, os médicos adoitan evitar a cirurxía aplicando unha inxección intramuscular de antagonista ** de folrexato quente. células placentarias para que o corpo reabsorba o embarazo de forma segura durante 2 a 6 semanas). Advertencia crítica post-metotrexato: mesmo despois de recibir unha inyección de metotrexato, a trompa de Falopio segue sendo fráxil e aínda pode romperse de 3 a 14 días despois; se un paciente que recibiu metotrexato presenta dor abdominal severa repentina, dor na punta dos ombreiros ou mareos na casa, chame inmediatamente ao 911/112/999.

Localizacións ectópicas non tubáricas raras que se rompen con hemorraxia catastrófica¶

Mentres que do 95 ao 97 por cento dos embarazos ectópicos se implantan na ampolla principal ou no istmo da trompa de Falopio, preto do 3 ao 5 por cento se implantan en sitios anatómicos pouco habituais onde o diagnóstico é máis difícil e a hemorraxia interna pode ser aínda máis violenta:

• Embarazo ectópico intersticial (cornual) (2% a 4% dos ectópicos): implantes no segmento proximal da trompa de Falopio que atravesan directamente a grosa parede muscular do útero, xusto onde se anastomosan as arterias uterina e ovárica. Debido a que o músculo uterino circundante é máis groso que a trompa de Falopio externa, un embarazo intersticial pode crecer ata 8 a 14 semanas de xestación antes de explotar de súpeto a través do corno uterino, provocando unha rápida exanguinación cunha taxa de mortalidade de ata 2 a 5 veces maior que os embarazos tubares estándar.
• Embarazo de cicatriz por cesárea (CSP): implanta directamente no defecto fibroso microscópico (nicho) dunha cicatriz previa da cesárea do segmento inferior. A medida que a placenta atravesa a delgada cicatriz cara á vexiga urinaria, pode causar rotura uterina catastrófica no primeiro ou segundo trimestre ou hemorraxia do espectro da placenta accreta.
• Embarazos ectópicos cervicales, ováricos e abdominais: implantación no interior da canle endocervical (que causa hemorraxia vaxinal torrencial indolora), na superficie do ovario ou directamente sobre o revestimento peritoneal ou a serosa intestinal dentro da cavidade abdominal.

Preguntas frecuentes¶

Fontes comprobadas¶

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Estados Unidos): Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy e Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Reino Unido) e Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, Reino Unido): Embarazo ectópico e aborto espontáneo: diagnóstico e xestión inicial (NG126, actualizado en 2023) e Directriz Green-top núm. 21 e xestión do embarazo ectópico:.pic
• Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC, Canadá): Directriz de práctica clínica n.o 414: Xestión do embarazo de localización descoñecida e embarazos ectópicos de trompas e non trompas.
• Organización Mundial da Saúde (OMS): Xestión de complicacións no embarazo e parto: sangrado vaxinal no inicio do embarazo e protocolos cirúrxicos de embarazo ectópico roto.

Guías relacionadas¶

• Recoñecemento de choque e xestión de primeiros auxilios
• Torsión testicular, torsión ovárica e dor pélvica aguda
• Emergency childbirth and precipitous labor
• Avaliación de desmaios e síncope
• Números de emerxencia e envío internacional