Rüptüre dış gebelik ve erken gebelik kanaması¶

Dış gebelik, döllenmiş bir yumurtanın rahim ana boşluğunun dışına yerleşip büyümeye başlamasıyla, çoğunlukla dar fallop tüpü içinde (vakaların yüzde 95 ila 97'si, tubal gebelik olarak bilinir) veya daha nadiren yumurtalık, rahim ağzı, rahim kornuası veya önceki sezaryen yarasında büyümeye başladığında meydana gelir. Fallop tüpü yalnızca 1 ila 4 milimetre (0,04 ila 0,16 inç) genişliğinde olduğundan ve kalın bir kas duvarı bulunmadığından, büyüyen embriyo ve plasental kan damarları, genellikle 5 ila 10 haftalık hamilelik arasında (genellikle hasta hamile olduğunu bile bilmeden önce) kaçınılmaz olarak tüp duvarı boyunca gerilir ve aşınır. Fallop tüpü yırtıldığında, uterus ve yumurtalık arterlerinin yüksek akışlı dalları 1.000 ila 2.500 mililitre (2 ila 5 pint) kan doğrudan karın boşluğuna (hemoperitoneum) akıtır ve çok az veya hiç görünür vajinal kanama olmaz. Rüptüre dış gebelik, dünya çapında ilk üç aylık dönemde anne ölümünün bir numaralı nedenidir ve acil laparoskopik cerrahi ve kan transfüzyonu için acil ambulans sevkini gerektirir.

Bunu şimdi yap¶

1. Call your local emergency number immediately if a pregnant (or potentially pregnant) person has one-sided pelvic pain paired with dizziness, fainting, pale skin, or shoulder-tip pain. Dial 911 in the United States and Canada, 112 across the European Union, 999 in the United Kingdom, or see all acil numaralar. Sevkiyat görevlisine açıkça şunu belirtin: "İç kanama ve şokla birlikte yırtılmış ektopik gebelik şüphesi", böylece ambulans ekibi intravenöz sıvıları hazırlar ve hastanenin doğum ameliyathanesini uyarır.
2. Kişiyi sırt üstü yatırın (veya hafifçe sol tarafına doğru yatırın) ve ayakta durmasına veya yürümesine izin VERMEYİN. Karın içinde bir litreden fazla kan biriktiğinde dik durmak veya tuvalette oturmak kan basıncının hemen düşmesine (ortostatik senkop) neden olur ve ani bilinç kaybına, banyo zemininde kafa travmasına ve kalp durmasına neden olur. Sağlık görevlileri onu sedyeye kaldırıncaya kadar onu yatakta veya yerde yatırın.
3. Give strictly NOTHING by mouth (no water, food, or pain medications). A ruptured ectopic pregnancy can only be stopped in the operating room under general anesthesia. Keep the patient strictly nothing by mouth (NPO) so she does not vomit and inhale stomach contents into her lungs during emergency endotracheal intubation. In addition, never give aspirin, ibuprofen, or naproxen, which impair blood platelet clotting and worsen internal hemorrhage.
4. Never insert tampons, never douche, and never press down on the lower abdomen. If vaginal bleeding is present, place a clean external sanitary pad (maternity pad) in the underwear so doctors can estimate external blood loss by counting how many pads are soaked per hour. Do not press or palpate the lower belly: firm pressure on an unruptured or leaking tubal pregnancy can burst the distended fallopian tube and trigger catastrophic arterial bleeding.
5. Keep the patient warm with blankets and monitor her pulse and breathing every 3 to 5 minutes. Cover her with a warm blanket and place insulation underneath her if she is lying on a tile floor. Preventing hypothermia (core temperature below \(35^\circ\text{C}\) or \(95^\circ\text{F}\)) is critical because cold blood loses its ability to clot. If she becomes unconscious, roll her onto her left side in the lateral recovery position to keep her airway clear.
6. Confirm pregnancy status if unknown and gather medical history for paramedics. Note the first day of her last normal menstrual period (LMP), whether she has an intrauterine device (IUD / coil) or a prior tubal ligation ("tubes tied"), any history of prior ectopic pregnancy or pelvic inflammatory disease, and her Rh blood type (if known). Tell paramedics immediately if she has experienced pain while trying to open her bowels or urinate, which is a classic sign of liquid blood pooling in the pelvic Pouch of Douglas.

First-trimester bleeding and acute pelvic pain clinical decision tree¶

Use this triage flowchart for any female of reproductive age (from puberty to menopause, roughly ages 12 to 52) presenting with lower abdominal pain or vaginal bleeding.

flowchart TD
    Start["Female of Reproductive Age (12 to 52 yrs) with:<br/>Positive Pregnancy Test, Missed/Late Period, OR Irregular Spotting<br/>PLUS Pelvic/Abdominal Pain or Vaginal Bleeding"] --> RedFlagCheck{"Are ANY Ruptured Ectopic / Shock Red Flags Present?<br/>1. Dizziness, lightheadedness, or fainting (syncope)<br/>2. Sharp pain at the tip of the shoulder (Kehr's sign)<br/>3. Severe or worsening one-sided (unilateral) lower belly pain<br/>4. Pain/pressure when trying to pass stool or urinate<br/>5. Pale, cold, clammy skin or fast pulse (>100 bpm)<br/>6. Soaking >= 2 maxi pads per hour for 2 hours"}

    RedFlagCheck -->|"YES: Any single red flag present"| Emergency911["CRITICAL SURGICAL EMERGENCY (Suspected Ruptured Ectopic / Hemorrhage):<br/>1. Call 911 / 112 / 999 Immediately<br/>2. Lay flat on back (or left side if nauseated/unconscious); DO NOT let walk<br/>3. Keep Strictly Nothing by Mouth (NPO) for emergency surgery<br/>4. Keep warm with blanket; use external sanitary pad only"]

    RedFlagCheck -->|"NO: Hemodynamically stable,<br/>no fainting, no shoulder pain"| PainVsBleed{"What symptoms are present right now?"}

    PainVsBleed -->|"Mild-to-moderate one-sided pelvic ache<br/>OR dark brown 'prune-juice' spotting"| UrgentSameDay["HIGH RISK FOR UNRUPTURED ECTOPIC PREGNANCY:<br/>Go to Emergency Department or Early Pregnancy Assessment Unit (EPAU) TODAY<br/>Requires same-day Transvaginal Ultrasound + Quantitative Serum beta-hCG<br/>Do NOT wait for a routine prenatal appointment next week"]

    PainVsBleed -->|"Midline menstrual-like cramping<br/>with pink/red vaginal bleeding"| MiscarriageEval["Possible Threatened, Incomplete, or Complete Miscarriage:<br/>Contact OB/GYN or Early Pregnancy Clinic within 24 hours for Ultrasound<br/>and Rh(D) Blood Type check (Anti-D / RhoGAM needed within 72 hrs if Rh-negative)<br/>Go to ER immediately if pain shifts to one side or bleeding increases"]

    PainVsBleed -->|"Painless light spotting only<br/>around expected period date"| LightSpotEval["Possible Implantation Bleeding, Cervical Ectropion, or Subchorionic Hematoma:<br/>Avoid tampons and sexual intercourse; schedule prompt ultrasound<br/>to confirm an intrauterine pregnancy (IUP) inside the uterus"]

Comparing causes of first-trimester bleeding and pelvic pain¶

Because up to 20 to 25 percent of all pregnancies experience some vaginal spotting or bleeding during the first 12 weeks, distinguishing a life-threatening ectopic pregnancy from a miscarriage or harmless subchorionic hematoma saves lives.

Anatomi ve patofizyoloji: Rüptüre bir fallop tüpü neden bu kadar hızlı kanar?¶

Rüptüre dış gebelik geçiren bir kadının neden 45 dakikadan daha kısa bir sürede yürüme ve konuşmadan tam kalp durmasına geçebildiğini anlamak için kadın pelvisinin anatomisini göz önünde bulundurun:

1. Fallop tüpü neden rahim gibi esneyemez: Normal insan rahmi, 9 ay boyunca hacmi 500 kat genişleyecek şekilde tasarlanmış kalın, çok katmanlı bir düz kas duvarına (miyometriyum) sahiptir. Buna karşılık, fallop tüpü (ampulla ve kıstak) mikroskobik kirpiklerle kaplı hassas, saç inceliğinde kaslı bir kanaldır ve tek görevi döllenmiş bir yumurtayı 3 ila 5 gün boyunca rahmin içine süpürmektir. Embriyo fallop tüpünde sıkışıp kaldığında, istilacı trofoblast hücreleri (plasenta oluşturmak için annenin derin kan damarlarına girmeye programlanmıştır) fallop tüpünün kağıt inceliğindeki duvarından doğrudan içeri girer ve doğrudan uterin arter ve yumurtalık arterinin tüp dallarına ulaşır.
2. Hamilelik vazodilatasyonunda çift arteriyel kan akımı: Hamileliğin erken döneminde anne hormonları pelvik kan akışını ve kalp debisini artırır. Fallop tüpü **her iki uçtan" ​​(medial olarak internal iliyak arterden gelen uterus arteri tarafından ve lateral olarak abdominal aortadan doğrudan çıkan yumurtalık arteri tarafından) beslenen bir arteriyel arkad boyunca oturduğundan, fallop tüpü boyunca bir yırtık, serbest periton boşluğuna yüksek basınçlı iki yönlü bir arteriyel fışkırma açar.
3. Kehr İşareti (Omuz Ucu Ağrısı) neden oluşur: Hastanın omuz ekleminde herhangi bir sorun yoktur. Pelvisten 500\(\text{ ile }1.500\text{ mililitre}\) arası sıvı kan döküldüğünde ve kadın düz bir şekilde uzandığında (veya bir kanepeye yaslandığında), yer çekimi sıcak sıvı kanın parakolik oluklar boyunca yukarı doğru akmasına ve doğrudan kaslı diyaframın (karını göğüsten ayıran kubbe kası) altında birikmesine neden olur. Diyaframın alt tarafı, boyundaki servikal omurilik sinir köklerinden C3, C4 ve C5 kaynaklanan frenik sinir tarafından innerve edilir. Tamamen aynı C3, C4 ve C5 sinir kökleri aynı zamanda omuzun üst kısmındaki deriyi ve köprücük kemiğini de beslediğinden (supraklaviküler sinirler), beyin diyafragmadaki kan tahrişini yanlışlıkla omuzun ucunda keskin, bıçak saplanır bir ağrı olarak algılar.
4. Neden "Banyoda Bayılma" ve Rektal Basınç oluşur (Douglas Kesesi göllenmesi): Kadın dik durduğunda veya oturduğunda, kan, kadın pelvisinin en düşük yer çekimi cebinde toplanır: rektumun hemen önünde bulunan rekouterin kese (Douglas Kesesi / arka çıkmaz bölge). Bu alanı genişleten kan, doğrudan rektuma ve pelvik parasempatik sinirlere baskı yaparak kadına **"bağırsak hareketi yapması gerektiği" yönünde ani, yoğun bir dürtü verir. Kadın banyoya girer, tuvalete oturur ve zorlanır, bu da kalbine toplardamar dönüşünü azaltır ve banyo zemininde ani baygın çökmeye neden olur.

Gizli tuzaklar: Neden hala RİA, "tüpler bağlı" veya "regl olduktan sonra" ektopik gebelik yaşayabilirsiniz?¶

Üç yaygın yanlış anlama, acil bakımı her gün geciktirir:

1. "Geçen hafta regl oldu, dolayısıyla hamile olamaz"¶

Rüptüre dış gebelik tanısı alan hastaların yüzde 30'a kadarı, 1 ila 3 hafta önce normal veya hafif hafif bir adet dönemi geçirdiklerini bildirdi. Gerçekte, dış gebelik fallop tüpüne yerleştiğinde, normalden daha düşük seviyelerde insan koryonik gonadotropin (\(\beta\text{-hCG}\)) ve progesteron üretir, bu da boş uterusun iç yüzeyinin tam regl dönemi yaklaşırken dökülmesine ve kanamasına neden olur. Akut tek taraflı pelvik ağrısı, omuz ağrısı veya açıklanamayan bayılma şikayeti olan üreme çağındaki her kadın, adet geçmişine bakılmaksızın hemen idrarda veya kanda gebelik testi yaptırmalıdır.

2. "RİA (Rahim İçi Araç / Bobin) var veya Tüp Ligasyonu yaptırdı ("Tüpler Bağlı")"¶

Rahim içi cihazlar (Mirena, Kyleena, Liletta veya Copper ParaGard RİA'lar gibi) ve cerrahi tüp sterilizasyonu, rahim içinde hamileliği önlemede yüzde 99'un üzerinde etkili olsa da, RİA yerindeyken veya önceki tüp ligasyonundan sonra nadir bir hamilelik meydana gelirse, hamileliğin fallop tüpünde EKTOPİK bir hamilelik olma ihtimali yüzde 15 ila 50 arasındadır. RİA veya bağlı tüplere sahip olmak aslında hamile bir hastayı tüp yırtılması açısından mümkün olan en yüksek risk kategorisine yerleştirir.

3. Dış gebelik için başlıca tıbbi risk faktörleri¶

Dış gebelik tanısı alan tüm kadınların yaklaşık yüzde 50'sinde SIFIR bilinen risk faktörü bulunurken, aşağıdaki durumlarda risk önemli ölçüde artar: - Daha önce geçirilmiş bir dış gebelik (%10 ila %25 tekrarlama riski). - Geçmişte Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) veya daha önce Chlamydia trachomatis veya Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonu (fallop tüpünün hassas kirpikleri içinde mikroskobik yara izleri bırakan) enfeksiyonu. - Daha önce geçirilmiş fallop tüpü ameliyatı, tüp ligasyonunun tersine çevrilmesi, apendektomi (özellikle apendiks yırtığı), endometriozis veya pelvik cerrahi. - İn Vitro Fertilizasyon (IVF) ve Yardımla Üreme Teknolojisi (ART): heterotopik gebelik olarak adlandırılan, bir embriyonun normal olarak rahim içine implante ettiği VE ikinci bir ikiz embriyonun eş zamanlı olarak fallop tüpüne implante edildiği (kabaca 100'de 1 ila 1.000 IVF gebelikte 1'de meydana gelen) nadir bir durumu içerir. - Sigara içmek (nikotin ve kotinin, fallop tüpü silialarının ritmik atışını felce uğratır, embriyonun taşınmasını yavaşlatır).

Dış vajinal kanama hacmi ve Rh-Negatif (Anti-D / RhoGAM) 72 saat kuralı nasıl değerlendirilir?¶

Birinci üç aylık dönemdeki bir hastada görünür vajinal kanama varsa (dış gebelik veya düşükten dolayı), doktorların iki kritik bilgiye ihtiyacı vardır:

1. Saat başına maksi pedlerin sayılması ("2 Saat Boyunca Saatte 2 Ped" Kanama Kuralı)¶

• İç çamaşırınıza standart tam boyutlu bir harici hijyenik ped (maksi ped) yerleştirin (kanı vajinanın içinde hapseden ve açık rahim ağzı yoluyla bakterilerin yayılmasına neden olabilecek tampon veya adet kabı asla kullanmayın).
• Acil Kanama Eşiği: Vajinal kanama ard arda 2 saat boyunca saatte 2 veya daha fazla tam boyutlu maxi pedi tamamen ıslatacak kadar ağırsa (veya her 15 ila 30 dakikada bir 1 ped) veya hastada bir golf topu veya limondan daha büyük kan pıhtıları oluşursa (\(4\text{ ila }5\text{ santimetre}\) / \(1,5\text{ ila }2\text{ inç}\)), 911'i arayın / 112 / 999 hemen.
• Gri veya pembe katı doku geçirilirse: Hasta düşük şüphesi sırasında katı doku geçirirse, dokuyu yavaşça temiz bir cam kavanoza veya plastik bir kaba koyun (veya kapalı bir plastik torba içindeki nemli, temiz bir kağıt havluya sarın) ve patologların onu koryonik villus açısından inceleyebilmesi için hastaneye getirin (dış gebelik yerine intrauterin düşük olduğunu doğrular).

2. Rh-Negatif Kan Grubu Kuralı (Anti-D İmmünoglobulin / RhoGAM)¶

Hamile kadının Rh-negatif kanı (\(A\text{-negatif}, B\text{-negatif}, AB\text{-negatif}, \text{veya } O\text{-negatif}\)) varsa ve ektopik gebelik, düşük veya tam düşük tehdidi veya karın travması varsa, fetal Rh-pozitif kırmızı kan hücreleri kadının kan dolaşımına girebilir ve gelecekteki bebeklere saldırmak için bağışıklık sistemini hassaslaştırabilir (hemolitik hastalık) fetüs ve yenidoğan). - Kanamanın veya ameliyatın başlamasından sonraki 72 saat içinde intramüsküler Anti-D immünoglobulin (RhoGAM) enjeksiyonuna ihtiyacı olup olmadığını hastaneye veya Erken Gebelik Değerlendirme Birimi'ne sormayı unutmayın (Amerika Birleşik Devletleri'nde ACOG, Birleşik Krallık'ta RCOG/NICE ve Kanada'da SOGC'nin ulusal yönergelerine uygun olarak).

Hastanede neler oluyor: Transvajinal ultrason, hCG Ayrım Bölgesi ve tedavi¶

Hastane acil doktorlarının ve doğum uzmanlarının ektopik hamileliği nasıl teşhis edip tedavi ettiğini bilmek, eşlerin ve ailelerin neler olduğunu anlamalarına yardımcı olur:

1. Bakım Başında FAST Ultrason ve Transvajinal Ultrason (TVUS): Durumu stabil olmayan bir hasta için ambulansın gelişinden birkaç dakika sonra acil doktorları, Morison kesesi (karaciğer ile sağ böbrek arası) ve pelvik çıkmaz sokağa bakarak karın bölgesine bir ultrason probu yerleştirir (FAST muayene: Travmada Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme). Morison'un kesesinde koyu renkli sıvı kan görülmesi, karında en az 500\(\text{ ile }1.000\text{ mililitre}\) arası serbest kan olduğunu doğrular ve laboratuvar çalışmasını beklemeden derhal ameliyathaneye nakledilmeyi tetikler. Stabil hastalarda, yüksek çözünürlüklü transvajinal ultrason rahim ve adneksleri gebelik kesesi, yumurta sarısı kesesi veya yumurtalığın yanında bir "tüp halkası" / "ateş halkası" kitlesi açısından kontrol eder.
2. Kantitatif Serum \(\beta\text{-hCG}\) ve Ayrım Bölgesi: Doktorlar beta-insan koryonik gonadotropinin (\(\beta\text{-hCG}\)) tam sayısal seviyesini ölçmek için kan alırlar. Serum \(\beta\text{-hCG}\) \(1,500\text{ ila }3,500\text{ mIU/mL}\) (\(IU/L\)) arasındaki ayrım bölgesine ulaştığında, rahim içindeki normal sağlıklı bir hamilelik neredeyse her zaman transvajinal ultrasonda görünür olmalıdır; Boş bir rahim ile birlikte \(\beta\text{-hCG}\) \(3,500\text{ mIU/mL}\)'ın üzerinde (veya "Bilinmeyen Yerde Gebelik" [PUL]'de 48 saat içinde uygun şekilde yükselemeyen \(\beta\text{-hCG}\)) güçlü bir şekilde ektopik hamileliğe işaret eder.
3. Cerrahi ve Tıbbi Tedavi:
4. Acil Laparoskopik Cerrahi (Salpenjektomi veya Salpingostomi): her rüptüre ektopik gebelik için, hemodinamik dengesizliği olan, serbest peritoneal kanı olan, şiddetli ağrısı olan veya fallop tüpü içinde fetal kalp atışı olan tüm hastalar için gereklidir. Cerrahlar yırtılmış fallop tüpünü çıkarırlar (salpenjektomi) veya hamileliği çıkarmak için tüpü açarlar (salpingostomi) ve O-negatif veya çapraz uyumlu kan transfüzyonu yaparlar. (Bir fallop tüpünün alınması, geri kalan sağlıklı tüp aracılığıyla yine de normal doğal doğurganlığın yüzde 70 ila 85'ini bırakır).
5. İntramüsküler Metotreksat ile Tıbbi Tedavi (Yalnızca Stabil, Rüptüre Olmayan Ektopikler için): Eğer ektopik gebelik yırtılmadan önce erken yakalanırsa ve hasta minimal ağrı ve yırtılmamış küçük bir kitle ile tamamen stabilse, doktorlar sıklıkla intramüsküler metotreksat enjeksiyonu (plasental hücrelerin hızla bölünmesini durduran bir folat antagonisti, böylece vücut 2 ila 20 gün arasındaki hamileliği güvenli bir şekilde yeniden emer) vererek ameliyattan kaçınabilirler. 6 hafta). Metotreksat sonrası kritik uyarı: Metotreksat iğnesi alındıktan sonra bile fallop tüpü kırılgan kalır ve 3 ila 14 gün sonra hala yırtılabilir; Metotreksat alan bir hastada evde ani şiddetli karın ağrısı, omuz ucu ağrısı veya baş dönmesi gelişirse derhal 911/112/999'u arayın.

Yıkıcı kanamayla yırtılan nadir tubal olmayan ektopik yerler¶

Ektopik gebeliklerin yüzde 95 ila 97'si fallop tüpünün ana ampullasına veya istmusuna implantasyon yaparken, yaklaşık yüzde 3 ila 5'i teşhisin daha zor olduğu ve iç kanamanın daha da şiddetli olabileceği olağandışı anatomik bölgelere implantasyon yapar:

• İnterstisyel (Kornual) Ektopik Gebelik (ektopiklerin %2 ila %4'ü): Fallop tüpünün proksimal segmentinde, uterus ve yumurtalık arterlerinin anastomoz yaptığı yerde doğrudan uterusun kalın kas duvarı boyunca tünel oluşturan implantlar. Çevreleyen uterus kası dış fallop tüpünden daha kalın olduğundan, interstisyel gebelik 8 ila 14. gebelik haftalarına kadar büyüyebilir ve ardından aniden uterus boynuzu boyunca patlayabilir ve standart tubal gebeliklere göre 2 ila 5 kat daha yüksek bir ölüm oranıyla hızlı kan kaybıyla sonuçlanabilir.
• Sezaryen Skar Gebeliği (CSP): Daha önce oluşmuş alt segment sezaryen yara izinin mikroskobik fibröz defektine (niş) doğrudan implante edilir. Plasenta ince yara izinden mesaneye doğru ilerlerken, birinci veya ikinci trimesterde feci rahim yırtılmasına veya plasenta akreta spektrumunda kanamaya neden olabilir.
• Servikal, Yumurtalık ve Abdominal Ektopik Gebelikler: Endoservikal kanal içine (şiddetli ağrısız vajinal kanamaya neden olur), yumurtalık yüzeyine veya doğrudan karın boşluğu içindeki periton astarına veya bağırsak serozasına implantasyon.

Sık sorulan sorular¶

Kaynaklar kontrol edildi¶

• Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji (ACOG, Amerika Birleşik Devletleri): Uygulama Bülteni No. 193: Tubal Ektopik Gebelik ve Uygulama Bülteni No. 200: Erken Gebelik Kaybı.
• Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE, Birleşik Krallık) ve Kraliyet Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji (RCOG, Birleşik Krallık): Ektopik Gebelik ve Düşük: Tanı ve İlk Yönetim (NG126, güncellenmiş 2023) ve Green-Top Kılavuz No. 21: Ektopik Gebelik Tanısı ve Yönetimi.
• Kanada Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Derneği (SOGC, Kanada): Klinik Uygulama Kılavuzu No. 414: Bilinmeyen Yerdeki Gebeliklerin ve Tubal ve Tubal Olmayan Ektopik Gebeliklerin Yönetimi.
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO): Gebelik ve Doğumda Komplikasyonların Yönetimi: Erken Gebelikte Vajinal Kanama ve Rüptüre Ektopik Gebelik Cerrahi Protokolleri.

İlgili kılavuzlar¶

• Şok tanıma ve ilk yardım yönetimi
• Testis torsiyonu, yumurtalık torsiyonu ve akut pelvik ağrı
• Acil doğum ve hızlı doğum
• Bayılma ve senkop değerlendirmesi
• Acil durum numaraları ve uluslararası gönderi