Zuigende borstwond en ingeklapte long eerste hulp¶

De normale menselijke ademhaling is afhankelijk van een luchtdicht onderdrukvacuüm in de borstholte. Tussen het buitenoppervlak van de longen (viscerale pleura) en de binnenwand van de ribbenkast (pariëtale pleura) ligt de microscopische pleuraruimte, die op een subatmosferische negatieve druk wordt gehouden van ongeveer -4 tot -8 centimeter water. Wanneer een schot, een mes, een fragment van een granaatscherf, een gebroken rib of een spontaan longblaasje in dit afgesloten vacuüm scheurt, stroomt er lucht de pleuraholte binnen en haalt de elastische long weg van de borstwand, waardoor een ingeklapte long (pneumothorax) ontstaat.

Wanneer een uitwendig gat door de borstwand breed genoeg is (ongeveer tweederde van de diameter van de luchtpijp of groter), neemt lucht de weg van de minste weerstand en zuigt rechtstreeks door de borstwand in plaats van langs de luchtpijp te stromen, waardoor een zuigende borstwond (open pneumothorax) ontstaat. Erger nog, als er bij elke ademhaling lucht de borstholte binnendringt of vast komt te zitten onder een volledig afgesloten verband zonder enige mogelijkheid om te ontsnappen, bouwt de druk in de borst zich op tot boven het atmosferische niveau, waardoor de longen volledig worden verpletterd en de grote aderen die het bloed naar het hart terugvoeren, worden geknikt. Deze dodelijke noodsituatie, een zogenaamde spanningspneumothorax, veroorzaakt binnen enkele minuten een fatale obstructieve hartstilstand, tenzij deze wordt herkend en gedecomprimeerd.

Doe dit nu¶

1. Bel onmiddellijk uw plaatselijke alarmnummer en vraag om paramedici van Advanced Life Support (ALS). Bel 911 in de Verenigde Staten en Canada, 112 in de hele Europese Unie, 999 in het Verenigd Koninkrijk, 000 in Australië, of kijk in de directory van noodnummers. Meld duidelijk een penetrerende borstwond of een vermoedelijk ingeklapte long, zodat paramedici borstafdichtingen, naalddecompressiekits en zuurstof mee kunnen nemen.
2. Leg de hele borst bloot EN controleer voorzichtig de rug en oksels op een uitgangswond. Knip of til het shirt helemaal op tot aan de nek. Wanneer u een borstwond aan de voorkant vindt, rol of voel dan onmiddellijk onder de schouders, oksels (oksels) en rug voor een tweede gat, en dicht eerst het grotere of zwaarder borrelende gat af.
3. Bedek een open zuigende borstwond tijdens het uitademen onmiddellijk met een gehandschoende hand en breng vervolgens een in de handel verkrijgbare geventileerde borstseal of een driezijdig occlusief verband aan. Veeg bloed en zweet van de huid zodat de lijm blijft plakken, vraag de patiënt om uit te ademen (uitademen) en strijk een in de handel verkrijgbare geventileerde borstseal over het gat. Als u niet over een in de handel verkrijgbare geventileerde afdichting beschikt, plak dan aan slechts DRIE zijden een vierkant stuk luchtdicht plasticfolie, folie of een defibrillator-padverpakking, waarbij u de onderste hoek als flutterklep los laat.
4. Wikkel nooit een strak elastisch verband helemaal rond de borst en laat een ongeventileerde vierzijdige luchtdichte afsluiting nooit onbeheerd achter. Door een open borstwond aan alle vier de zijden volledig luchtdicht af te sluiten zonder een ontluchtingsventiel wordt de lucht die uit de gewonde long lekt, in de borstkas opgevangen, waardoor een overleefbare open wond snel verandert in een fatale spanningspneumothorax.
5. Zit een bewuste, ademende patiënt rechtop of half achterover (of lichtjes gekanteld op de gewonde kant) om de goede long te laten uitzetten. Forceer nooit een bewuste patiënt die moeite heeft met ademhalen met een borstletsel om plat op zijn rug te liggen, tenzij immobilisatie van de wervelkolom dit vereist.
6. Controleer de ademhaling elke 60 seconden en "BURP" de borstseal onmiddellijk als de patiënt nog kortademiger of cyanotischer wordt of zijn radiale pols verliest. Als de ademhaling van de patiënt plotseling verslechtert nadat een borstseal is aangebracht, trek dan tijdens het uitademen één hoek van het verband naar achteren gedurende 3 tot 5 seconden om opgesloten lucht onder druk uit de borstkas te laten sissen, veeg eventuele bloedstolsels weg die de klep verstoppen en maak de geventileerde afdichting weer glad.

Noodbeslissingsboom voor open borstwonden en ingeklapte long¶

flowchart TD
    Start["Penetrating Chest Trauma, Blunt Rib Impact, or Sudden Sharp Pleuritic Chest Pain"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Expose entire anterior chest, armpits, and posterior back"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Rod, or Shard Still Impaled in the Chest?"}
    ImpaleChest["IMPALED CHEST OBJECT PROTOCOL<br/>1. DO NOT pull out the impaled object<br/>2. Seal sucking gap around base of blade with petroleum gauze/plastic<br/>3. Leave one corner unsealed to vent air<br/>4. Stabilize blade with twin bulky gauze rolls"]
    OpenCheck{"Is There an Open Wound in the Chest Wall?<br/>(Hissing/sucking sound, frothy pink blood bubbles, chest wall defect)"}
    ClosedPneumo["CLOSED PNEUMOTHORAX / HEMOTHORAX / FLAIL CHEST<br/>1. Do NOT apply chest seal if skin is intact<br/>2. Sit patient upright or semi-reclined (Fowler's position)<br/>3. Calm patient to slow rapid breathing<br/>4. Watch continuously for Tension Pneumothorax signs"]
    SealChoice{"Do You Have a Commercial Vented Chest Seal?<br/>(HyFin Vent, SAM Chest Seal, Asherman, Russell, Halo Vent)"}
    CommercialSeal["Apply Commercial Vented Chest Seal<br/>1. Wipe blood and sweat dry around wound<br/>2. Center one-way valve/channels directly over hole at end-exhalation<br/>3. Seal second hole on back if exit wound exists"]
    ThreeSided["Build Improvised Three-Sided Flutter-Valve Dressing<br/>1. Cut airtight plastic square 5 cm (2 in) wider than wound<br/>2. Tape TOP, LEFT, and RIGHT edges airtight to dry skin<br/>3. Leave BOTTOM corner completely UNTAPED to drain blood & vent air"]
    MonitorTension{"Monitor Every 60 Seconds: Worsening Dyspnea, Agitation,<br/>Absent Breath Sounds, Hypotension, or Neck Vein Distension?"}
    BurpSeal["TENSION PNEUMOTHORAX DEVELOPING: BURP THE SEAL NOW<br/>1. Peel back one side of chest seal for 3 to 5 seconds<br/>2. Listen/feel for rush of trapped air and blood escaping<br/>3. Wipe clotted blood off wound and re-apply vented seal<br/>4. ALS Paramedic performs Needle Decompression / Finger Thoracostomy"]
    StableTransport["Continue Monitoring & Reassuring Patient<br/>Position upright or tilted toward injured side until ALS arrival"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleChest
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| OpenCheck
    OpenCheck -->|No: Closed Skin| ClosedPneumo
    OpenCheck -->|Yes: Open Chest Wound| SealChoice
    SealChoice -->|Yes| CommercialSeal
    SealChoice -->|No| ThreeSided
    ImpaleChest --> MonitorTension
    CommercialSeal --> MonitorTension
    ThreeSided --> MonitorTension
    ClosedPneumo --> MonitorTension
    MonitorTension -->|Yes: Tension Signs Present| BurpSeal
    MonitorTension -->|No: Breathing Stable| StableTransport
    BurpSeal --> MonitorTension

Vergelijking van levensbedreigende thoracale noodsituaties¶

Thoracaal trauma en spontane pleurale luchtlekken veroorzaken vijf verschillende klinische syndromen. Het onderscheiden van een eenvoudige ingeklapte long en een open zuigende borstwond, een spanningspneumothorax, een massieve hemothorax of een dorsvlegelborst bepaalt zowel de onmiddellijke positionering als de levensreddende decompressie.

Pathophysiology of a sucking chest wound (Open Pneumothorax)¶

Under normal physiological conditions, when your diaphragm contracts downward and your intercostal muscles pull your ribcage outward, intra-thoracic pressure drops slightly below outside atmospheric pressure (from -4 down to -8 \(\text{cmH}_2\text{O}\)). Because the chest wall is completely sealed, the only pathway for air to enter the chest is down the mouth, trachea, and bronchi, inflating both lungs effortlessly.

The "Two-Thirds Tracheal Diameter" threshold¶

An adult human trachea has an internal diameter of roughly 18 to 24 millimeters (0.7 to 0.95 inches). If a knife blade, high-velocity rifle round, shotgun blast, or impaled fence spike creates an open hole through the chest wall whose cross-sectional diameter is two-thirds the diameter of the trachea (roughly 12 to 15 millimeters / 0.5 to 0.6 inches) or larger, the laws of fluid dynamics dictate that air follows the path of least resistance:

1. Because the short hole through the ribcage offers far less airway resistance than the long, branching bronchial tree, every time the victim tries to inhale, outside room air rushes directly through the hole in the chest wall into the pleural space rather than coming down the windpipe into the lungs.
2. As room air fills the pleural space on the injured side, the lung on that side collapses completely and cannot exchange oxygen.
3. Even worse, as the victim inhales and exhales, stale carbon-dioxide-rich air sloshes back and forth uselessly between the collapsed lung and the healthy lung (Pendelluft or "pendulum air"), while the mediastinum (containing the heart and vena cava) wobbles side to side (mediastinal flutter), rapidly exhausting the patient and causing severe hypoxia and hypercapnia.

Classic signs of an open sucking chest wound¶

• Audible sucking, hissing, or slurping sound coming from the chest or back wound each time the casualty gasps for air.
• Frothy, bright pink or red blood bubbling or sputtering out of the wound during exhalation or coughing (unlike dark red venous oozing or bright red arterial spurting from an arm wound, frothy bubbles prove air from the respiratory tract or pleural space is mixing with blood).
• Subcutaneous emphysema: Air forced under the skin of the chest wall and neck creates a strange, crackling "Bubble Wrap" or "Rice Krispies" sensation (crepitus) when you press your fingers lightly on the skin around the collarbone or ribs.

Step-by-step technique: Applying a Vented Chest Seal or Three-Sided Dressing¶

The immediate goal of first aid for an open chest wound is to convert an open pneumothorax into a simple vented pneumothorax: blocking outside air from sucking in during inhalation while allowing trapped internal air and blood to escape during exhalation.

Method A: Commercial Vented Chest Seal (Gold Standard: CoTCCC & First Aid Guidelines)¶

Moderne traumakits bevatten speciaal gebouwde Vented Chest Seals (zoals de HyFin Vent, SAM Chest Seal, Russell Chest Seal, Halo Vent of Bolin/Asherman seal). Deze zijn voorzien van een agressieve medische hydrogel-kleefpad uitgerust met een verhoogde eenrichtingskoepelklep of meerdere ventilatiekanalen met laminaire stroming waardoor lucht en bloed naar buiten kunnen ontsnappen terwijl ze plat tegen de huid sluiten wanneer de patiënt inademt.

1. Expose the wound and check the back: Cut the shirt away completely. Always check the back and armpits for an exit wound; if there are two holes (an entry and an exit), apply a vented chest seal to the primary sucking hole and a second seal (vented if available) to the exit hole.
2. Wipe the skin around the wound completely dry: This is the step most rescuers forget under stress. Even the best hydrogel adhesive will slide right off skin coated in wet blood, sweat, mud, or rainwater. Use a dry gauze pad inside the chest seal package to briskly wipe a 10-centimeter (4-inch) circle of skin around the hole as dry as possible.
3. Peel the backing and apply at the end of exhalation: If the patient is conscious, ask them to breathe out (exhale) and pause for one second (exhaling pushes extra air out of the pleural space before you seal it). Center the one-way valve or laminar vent channels directly over the hole and press the adhesive firmly from the center outward to eliminate wrinkles.

Method B: Improvised Three-Sided Occlusive Flutter-Valve Dressing¶

If you do not have a commercial vented chest seal in your first aid kit, you must construct a Three-Sided Occlusive Dressing:

1. Find a piece of completely airtight, non-porous flexible material: Plain gauze pads do not work by themselves because air passes right through woven cotton. Use one of the following airtight barriers:
2. The clean inner foil or plastic wrapper of a sterile gauze dressing or AED defibrillator pad.
3. A square cut from a heavy-duty plastic freezer bag, nitrile glove package, or clean plastic cling wrap.
4. Sterile petrolatum (Vaseline) gauze covered with a layer of foil or plastic.
5. In the first 10 seconds before materials are ready: Slap your gloved palm directly over the sucking hole during exhalation, lifting the heel of your hand slightly when the patient exhales to let air out, and sealing it flat when they inhale.
6. Cut the plastic square at least 5 centimeters (2 inches) wider than the wound on all sides: If the plastic is too small, the suction of inhalation will pull the entire piece of plastic into the wound hole.
7. Wipe the surrounding skin dry and place the plastic over the wound as the patient exhales.
8. Tape THREE sides completely airtight, leaving the BOTTOM corner or fourth side completely UNTAPED:
9. Apply wide medical tape or duct tape completely overlapping the top edge, left edge, and right edge of the plastic square so no air can leak under those three edges.
10. Leave the bottom edge (or the lowest gravity-dependent corner) completely free of tape.
11. How the flutter valve works: When the patient inhales, negative pressure inside the chest pulls the loose plastic sheet flat and wet against the skin, sealing the hole airtight so outside air cannot enter. When the patient exhales or coughs, positive pressure inside the chest pushes trapped air and blood out from underneath the untaped bottom edge like a one-way flapper valve.

Herkennen en behandelen van spanningspneumothorax ("Burping the Seal")¶

Een spanningspneumothorax is een onmiddellijk fatale mechanische catastrofe die zich kan ontwikkelen als gevolg van een gesloten ribfractuur/longscheur of wanneer een open borstwondverband aan alle vier de zijden verstopt of afgedicht raakt.

Hoe een spanningspneumothorax dodelijk is (obstructieve shock)¶

Bij elke ademhaling lekt 50 tot 100 milliliter lucht uit de gescheurde long naar de opgesloten pleurale ruimte en kan niet terug ontsnappen naar de bronchiën of via de borstwand naar buiten: 1. De druk in de gewonde zijde van de borstkas stijgt van negatief (-5 \(\text{cmH}_2\text{O}\)) tot sterk positief (+15 tot +30 \(\text{cmH}_2\text{O}\)). 2. De gewonde long wordt bij de hilum tot een klein, luchtloos balletje verpletterd, terwijl het middenrif aan die kant naar beneden in de buik wordt geduwd. 3. De uitzettende zak lucht onder hoge druk duwt het hele mediastinum (hart, aorta, superieure vena cava, onderste vena cava en luchtpijp) zijwaarts in de niet-gewonde kant van de borst, waardoor de resterende goede long wordt samengedrukt. 4. De fatale stap: Omdat de dunwandige superieure en inferieure vena cava zuurstofarm bloed naar de rechterkant van het hart terugvoeren bij een zeer lage veneuze druk (slechts 2 tot 8 mmHg), knikt de mediastinale verschuiving beide grote aderen als een gebogen tuinslang. Bloed kan het hart niet meer binnendringen (voorbelasting daalt tot nul), het hartminuutvolume keldert en de patiënt krijgt een Pulseless Electrical Activity (PEA)-hartstilstand door puur mechanische obstructieve shock.

De 7 klinische alarmsignalen van spanningspneumothorax¶

Observeer elke borsttraumapatiënt als een havik op de volgende tekenen van escalerende intrathoracale druk:

Step-by-step: How to "BURP" a Chest Seal immediately¶

If a casualty wearing a commercial chest seal or three-sided plastic dressing shows any of the warning signs above (worsening air hunger, agitation, bluish lips, or weakening pulse):

1. Grasp one corner of the chest seal or plastic dressing with gloved fingers and peel it back off the skin to expose the wound hole completely.
2. Press gently on the skin beside the wound or wait as the patient exhales for 3 to 5 seconds: When a true tension pneumothorax is present, you will immediately hear or feel a loud rush or hiss of trapped air and foamy blood blasting out of the wound, followed within seconds by the patient taking a deep breath and their color and pulse improving.
3. Veeg de verstopte bloedprop weg: Gebruik een steriel gaasje om eventuele dikke geleiachtige bloedstolsels weg te vegen die het wondtraject of de eenrichtingsklep van de borstseal verstopten.
4. Maak de geventileerde borstseal opnieuw glad (of breng een nieuwe, schone aan) aan het einde van de uitademing: Als de klep van de borstseal hopeloos verstopt is met bloed en u geen reserve geventileerde afdichting heeft, laat dan de hoek los of laat de wond alleen bedekt met een los, luchtdoorlatend steriel gaasje terwijl u de bloeding in de gaten houdt.

Hoe ALS-paramedici en artsen gesloten spanningspneumothorax behandelen¶

Als een patiënt een spanningspneumothorax ontwikkelt zonder geen uitwendig gat in de borstwand (bijvoorbeeld na een stompe impact op het stuur, een motorongeluk of een spontane blaasruptuur), is er geen borstafdichting om te boeren. Advanced Life Support (ALS)-paramedici en trauma-artsen voeren onmiddellijke Naald-thoracostomie-decompressie uit: * Het inbrengen van een lange katheter met grote diameter (10 tot 14 gauge, 8,25 centimeter / 3,25 inch) over de naald direct over de bovenrand van de onderste rib (om te voorkomen dat de intercostale slagader, ader en zenuw in de groef langs de onderste rand van elke ribbe lopen) in de 5e intercostale ruimte in de voorste/midden-axillaire lijn (de moderne ATLS 10e Edition voorkeurslocatie bij volwassenen) of de 2e intercostale ruimte in de mid-claviculaire lijn, waarbij de onder druk staande lucht onmiddellijk met een hoorbaar gesis wordt afgevoerd totdat een definitieve thoraxdrain (thoracostomie) is geplaatst.

Optimale positionering van de patiënt en beheer van de Flail Chest¶

Hoe een patiënt met een borstletsel te positioneren¶

• Bewust en ademend: Laat de patiënt rechtop of half achterover liggend zitten in een hoek van 45 tot 60 graden (Fowler's positie), of lichtjes naar voren leunend op de knieën (statiefpositie). Rechtop zitten maakt gebruik van de zwaartekracht om de buikorganen van het middenrif naar beneden te trekken en blijft het pleurale bloed (hemothorax) op de bodem van de borstholte verzamelen, zodat de bovenste longkwabben nog steeds kunnen ademen.
• Kantelen naar de gewonde kant (indien gewenst): Als een patiënt een gesloten borstwond of gebroken ribben aan één kant heeft en er de voorkeur aan geeft om te leunen, worden de pijnlijke ribben door het iets kantelen naar de gewonde kant gespalkt tegen de brancard of het kussen, waardoor de niet-gewonde bovenste long volledige vrijheid heeft om volledig uit te zetten zonder dat bloed of afscheidingen via de carina in de goede long terechtkomen.
• Bewusteloos en ademend (zonder ruggengraatletsel): Plaats de patiënt in de laterale herstelpositie met de GEWONDE kant NAAR BENEDEN (gezonde long bovenaan). Door de gewonde kant tegen de grond te plaatsen, voorkom je dat interne bloedingen in de beschadigde long over de hoofdstambronchus stromen en de gezonde long verdrinken, terwijl de gezonde bovenste long vrijelijk kan uitzetten.

Eerste hulp bij dorsvlegelborst (meerdere gebroken ribben met paradoxale beweging)¶

When a high-energy impact breaks two or more adjacent ribs in two or more places, that rectangular section of the ribcage loses its bony connection to the rest of the chest wall. * What it looks like (Paradoxical Breathing): When the person breathes IN, negative pressure inside the chest sucks the broken floating rib segment INWARD while the rest of the chest moves outward; when they breathe OUT, the broken segment puffs OUTWARD. * Why we NO LONGER tape the ribs or place heavy sandbags on a flail chest: Decades ago, rescuers wrapped elastic bandages tightly around the entire ribcage or laid a heavy sandbag on a flail segment. Clinical trials proved that strapping the chest wall or weighting it with sandbags restricts the healthy lung, worsens atelectasis (alveolar collapse), and rapidly precipitates respiratory failure. * Modern evidence-based care for Flail Chest: 1. Never wrap circumferential tape or elastic bandages around the chest. 2. Gebruik zachte "zelfspalk" met een zacht kussen: Zet een patiënt die bij bewustzijn is half rechtop en geef hem een ​​zacht bedkussen, opgevouwen deken of pluche jasje om zachtjes met zijn eigen arm tegen de gewonde ribben te houden, vooral wanneer hij hoest of over hobbels rijdt. 3. Bereid je voor om te helpen ademen: Omdat de echte levensbedreiging bij een dorsvlegelborst de diepe longkneuzing (gekneusd, met vocht gevuld longweefsel) direct onder de gebroken ribben is, worden patiënten vaak moe en hebben ze beademing met positieve drukzakventielmasker (BVM) en ziekenhuisintubatie nodig.

Eerstehulpinterventie bij een zuigende borstwond is een van de duidelijkste voorbeelden waarbij een eenvoudige handeling in de eerste twee minuten een hartstilstand direct voorkomt. Overweeg om een ​​gecertificeerde cursus EHBO, Stop the Bleed of tactische noodzorg te volgen via uw nationale Rode Kruis- of Rode Halve Maan-vereniging, het American College of Surgeons of St John Ambulance om het aanbrengen van de borstzegel te oefenen met een instructeur.

Veelgestelde vragen¶

Bronnen gecontroleerd¶

• Comité voor Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC / Joint Trauma System, Verenigde Staten): TCCC-richtlijnen voor medisch personeel: behandeling van open pneumothorax (geventileerde borstafdichtingen), oprispingen en decompressie van spanningspneumothorax.
• American College of Surgeons (ACS, Verenigde Staten): Advanced Trauma Life Support (ATLS) cursushandleiding voor studenten (10e editie): Thoraxtrauma, open pneumothorax, dorsvlegelborst en massieve hemothorax.
• International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR, International) & American Heart Association / American Red Cross: Consensus over wetenschap met behandelaanbevelingen (CoSTR) voor eerstehulpbehandeling van open borstwonden.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) & NHS (Verenigd Koninkrijk): Major Trauma: Beoordeling en initiële behandeling van borsttrauma in preklinische en ziekenhuisomgevingen (NG39).
• British Thoracic Society (BTS, Verenigd Koninkrijk): Richtlijn voor pleurale aandoeningen: behandeling van spontane en traumatische pneumothorax.
• Europese Reanimatieraad (ERC, Europa): Richtlijnen voor eerste hulp en traumatische hartstilstand (omkeerbare oorzaken: spanningspneumothorax).

Gerelateerde handleidingen¶

• Impalement en ingebedde stabilisatie van vreemde voorwerpen
• Controle van ernstige bloedingen en tourniquets
• Abdominale ingewanden verwijderen en open buikwondverzorging
• Reanimatie en reanimatie bij hartstilstand
• Schokherkenning en spoedeisende zorg
• Noodnummers en internationale verzending