Karın tahliyesi ve açık karın yarası bakımı¶

Karın iç çıkarma, deri, deri altı yağ, rektus abdominis kası, fasya ve parietal periton boyunca meydana gelen tam kat bir yırtılma, iç organların (çoğunlukla ince bağırsak ansları veya yağlı büyük omentum) karın boşluğunun dışına çıkmasına izin verdiğinde meydana gelir. İç organların çıkması delici travma (bıçak darbeleri, yüksek enerjili şarapnel veya hayvan boynuzu yaraları), ciddi künt patlama kuvvetleri veya laparotomi sonrasında cerrahi sütürlerin ameliyat sonrası parçalanması (cerrahi yara açılması) nedeniyle meydana gelebilir.

Vücudun dışında duran pembe, parlak bağırsak halkalarının görüntüsü hem yaralı hem de çevredekiler için dehşet verici olsa da, iç çıkarmanın kendisi, büyük bir damar kanamasıyla eşleşmediği sürece anında öldürmez. Bunun yerine, hayatta kalma ve organ yaşayabilirliğine yönelik hastane öncesi üç acil tehdit, mezenterik boğulma ve bağırsak kuruması (kuruması), kirlenmiş organların geri içeri itilmesi durumunda fulminan bakteriyel peritonit ve Ölümcül Travma Üçlüsü'nü tetikleyen hızlı buharlaşmalı hipotermidir. Karın duvarındaki gerilimi azaltmak için kurbanın dizlerinin nasıl büküleceğini, neden çıkıntılı organları asla karın içine itmemeniz gerektiğini ve iki katmanlı nemli ve tıkayıcı bir termal bariyerin nasıl oluşturulacağını bilmek hem bağırsakları hem de hastanın hayatını kurtarır.

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal yerel acil durum numaranızı arayın ve acil cerrahi nakil için Gelişmiş Yaşam Desteği (ALS) sağlık görevlilerini isteyin. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911'i, Avrupa Birliği genelinde 112'yi, Birleşik Krallık'ta 999'u, Avustralya'da 000'i arayın veya rehberine bakın. acil numaralar.
2. Kurbanı, dizleri 30 ila 45 derecelik bir açıyla bükülmüş (bükülmüş) ve bir yastık veya rulo halindeki battaniyeyle desteklenecek şekilde sırt üstü yatırın. Kalçaları ve dizleri bükmek, rektus abdominis ve psoas kaslarını gevşetir, karın içi basıncı azaltır ve ek bağırsak döngülerinin yaradan dışarı sıkışmasını önler.
3. Asla çıkıntı yapan bağırsakları veya organları karın boşluğunun içine geri itmeye çalışmayın. Açıkta kalan bağırsağı sıkı bir fasyal defektten geriye doğru itmek, mezenterdeki hassas kan damarlarını büker (hızlı bağırsak nekrozuna neden olur) ve kiri, cilt bakterilerini ve döküntüleri steril periton boşluğunun derinliklerine sürükler. Sadece hastanın yanındaki yere bir bağırsak halkası dökülmüşse, onu bükmeden hastanın kendi karın derisinin üzerine nazikçe kaldırmalısınız.
4. Açıkta kalan organları derhal steril normal salinle (%0,9 sodyum klorür) veya temiz içme suyuyla iyice nemlendirilmiş geniş bir steril pansumanla örtün. Açıkta kalan bağırsağın üzerine asla kuru gazlı bez, kağıt havlu, kağıt mendil veya yumuşak emici pamuk koymayın; kuru lifler ıslak serozal yüzeye tutkal gibi yapışır ve çıkarıldığında bağırsak duvarını yırtar.
5. Islak pansumanın üzerine ikinci bir dış tıkayıcı nem ve ısı bariyerini (temiz plastik streç sargı, steril yanık kağıdı, folyo veya kuru çoklu travma pansumanı) gevşek bir şekilde uygulayın. Dış plastik veya kuru pansumanın kenarlarını çevredeki cilde organlara bastırmadan bantlayın, nemi hapsedin ve büyük buharlaşmalı ısı kaybını durdurun.
6. Hastayı kesinlikle NPO'da tutun (ağızdan hiçbir şey yapmayın) ve hipotermi ve şoku önlemek için tüm vücudunu sıcak battaniyelere sarın. Karın yarası olan bir hastaya, kan kaybından dolayı su için yalvarsa bile asla su, buz parçaları, yiyecek veya ağızdan ağrı kesici hap vermeyin. Hastaya, öksürme veya kusma isteği duyarsa pansumanı elleriyle nazikçe desteklemesini söyleyin.

Açık karın yaraları ve iç çıkarma için acil karar ağacı¶

flowchart TD
    Start["Penetrating or Open Abdominal Trauma / Post-Surgical Dehiscence"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and expose abdomen by cutting shirt"]
    Position["Position Patient Supine with Knees Flexed (Bent)<br/>Slide pillow or rolled blanket beneath knees to relax abdominal wall<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth)"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Rod, or Object Still Impaled in the Abdomen?"}
    ImpaleProtocol["IMPALED ABDOMINAL OBJECT PROTOCOL<br/>1. DO NOT pull out the impaled object<br/>2. Press sterile gauze around base to control bleeding<br/>3. If bowel protrudes beside blade, cover bowel with moist saline gauze<br/>4. Stabilize blade with bulky twin-roll or ring dressing"]
    EviscCheck{"Are Internal Organs or Fatty Omentum Protruding<br/>Outside the Abdominal Wall (Evisceration)?"}
    OpenNoEvisc["OPEN ABDOMINAL WOUND WITHOUT EVISCERATION<br/>1. Control active external bleeding with firm direct pressure<br/>2. Cover wound with sterile dressing and tape securely<br/>3. Never probe the wound with fingers to see how deep it goes"]
    EviscCare["ABDOMINAL EVISCERATION TWO-LAYER DRESSING PROTOCOL<br/>1. DO NOT push organs back inside cavity<br/>2. Layer 1 (Inner): Cover organs with sterile saline-soaked non-adherent pad<br/>   (OR direct sterile plastic cling wrap if no saline is available)<br/>3. Layer 2 (Outer): Cover wet pad with clean plastic wrap or dry trauma pad<br/>4. Tape outer edges loosely without compressing organs"]
    ShockCare["Prevent the Lethal Trauma Triad (Hypothermia, Acidosis, Coagulopathy)<br/>1. Wrap patient head-to-toe in warm blankets / foil thermal blanket<br/>2. Re-wet inner dressing with warm sterile saline if it begins drying<br/>3. Monitor pulse, skin color, and breathing every 5 minutes"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> Position
    Position --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleProtocol
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| EviscCheck
    EviscCheck -->|No: Organs Inside| OpenNoEvisc
    EviscCheck -->|Yes: Organs Protruding| EviscCare
    ImpaleProtocol --> ShockCare
    OpenNoEvisc --> ShockCare
    EviscCare --> ShockCare

Karın travması sunumlarının ve cerrahi acil durumların karşılaştırılması¶

Karın yaralanmaları künt gizli katı organ yırtılmalarından açık delici kesiklere ve ameliyat sonrası yara ayrılmalarına kadar değişir. Her bir karın çeyreğinde ne bulunduğunu ve içi boş ve katı organların nasıl davrandığını anlamak, kurtarıcıların şok ve peritoniti öngörmesine yardımcı olur.

Anatomy and physiology of an abdominal evisceration¶

Why the Small Intestine and Greater Omentum protrude first¶

The peritoneal cavity houses both fixed retroperitoneal organs (kidneys, pancreas, duodenum, abdominal aorta, and inferior vena cava) and mobile intraperitoneal organs suspended on flexible folds of tissue. When the muscular abdominal wall is sliced open and intra-abdominal pressure rises (as the victim cries out, tenses their core muscles, or coughs), the two most mobile structures inside the belly are immediately pushed out through the gap:

1. The Greater Omentum: A yellow-gold, lacy apron of vascular adipose (fat) tissue that hangs down from the stomach over the intestines like a protective curtain. In small stab wounds, a plug of yellow-pink omentum often herniates out first, partially plugging the hole.
2. The Small Intestine (Jejunum and Ileum): Roughly 6 meters (20 feet) of muscular, pinkish-tan peristaltic tubing attached to the back wall of the abdomen by a fan-shaped sheet of tissue called the mesentery, which carries the superior mesenteric artery branches, veins, and lymphatics.

The three physiological traps that threaten an eviscerated patient¶

1. Mesenteric Venous and Arterial Strangulation: As loops of bowel squeeze out through a narrow, 3-to-6-centimeter (1-to-2.5-inch) tear in the tough abdominal fascia, the edges of the fascia pinch the base of the protruding bowel and its mesentery like a tight ring. Because veins have thin walls and low pressure, venous outflow from the protruding bowel is pinched off first while high-pressure arterial blood keeps pumping in. Within minutes, the trapped loop of intestine swells up with edema, which makes the fascial ring even tighter, eventually cutting off arterial inflow and turning the pink glistening bowel dark purple or black (ischemic bowel necrosis / infarction). Trying to forcefully shove this swollen bowel back through the tight hole kinks and tears the mesenteric vessels completely.
2. Serosal Desiccation and Bacterial Translocation: Exposed to dry outdoor air, wind, or dry cotton bandages, the delicate serosal cells lining the outside of the intestine dehydrate and die within 15 to 30 minutes. Once the serosa dries out and cracks, bacteria inside the gut lumen translocate across the weakened wall, and post-surgical adhesions or intestinal fistulas become almost inevitable.
3. Massive Evaporative Heat Loss and the "Lethal Trauma Triad": The human peritoneal cavity and intestines receive nearly 25 percent of resting cardiac output and have a massive warm wet surface area. Exposing wet, vascular loops of bowel to ambient air acts like a giant evaporative radiator, dropping the patient's core body temperature rapidly. In trauma medicine, Hypothermia (core temperature below 35 degrees Celsius / 95 degrees Fahrenheit) inactivates blood-clotting enzymes, triggering Coagulopathy (uncontrollable microvascular bleeding) and Metabolic Acidosis from tissue hypoxia, a self-reinforcing downward spiral known as the Lethal Trauma Triad.

Step-by-step technique: Managing an abdominal evisceration¶

Step 1: Scene safety, gloves, and knee-flexed positioning¶

1. Put on clean medical nitrile gloves (or wash your hands and use the cleanest barrier available if no gloves are present).
2. Lay the patient flat on their back (supine) on the ground, bed, or stretcher. Never let a patient with an abdominal evisceration stand up, walk to the ambulance, or sit upright at 90 degrees, as gravity and upright abdominal pressure will push massive amounts of additional bowel out of the wound.
3. Flex the knees and hips: Gently bend the patient's knees upward to a 30-to-45-degree angle and slide a thick rolled blanket, pillow, backpack, or folded coat underneath their knees so their legs rest effortlessly without muscle effort. This single maneuver takes mechanical tension off the rectus abdominis fascia and immediately reduces the squeezing pressure on the protruding bowel.

Step 2: Expose the wound and handle displaced loops safely¶

1. Use scissors or trauma shears to cut the shirt, belt, and waistband open around the wound. Never pull clothing upward over exposed organs; if a piece of cloth is stuck directly to the bowel, cut around it and leave the stuck patch in place to be soaked off with warm saline in the hospital.
2. Never push organs back inside the abdomen.
3. What if a loop of intestine is hanging off the side of the torso into dirt, gravel, or glass on the ground? While you must never push bowel back inside the abdominal cavity, you also cannot leave a loop of intestine dangling over the edge of the flank into dirty gravel or kinked sharply over the skin edge. Using two gloved hands (or a sterile saline-soaked dressing), gently rinse gross gravel off with sterile saline if available and lift the dangling loop without twisting it so it rests gently on top of the patient's own abdominal skin right next to the wound.

Step 3: Build the Two-Layer Moist-and-Occlusive Dressing¶

To keep the bowel viable, wet, and warm, build a two-layer sandwich dressing (or use the direct sterile cling-wrap method):

• Option A: The Classic Two-Layer Saline + Occlusive Sandwich (ATLS & Red Cross Standard)
• Inner Moist Layer: Take the largest sterile trauma dressing, sterile abdominal pad (ABD pad), sterile surgical towel, or clean lint-free cloth available. Pour sterile 0.9% normal saline (or clean potable drinking water if sterile saline is unavailable; warmed to body temperature 37 degrees Celsius / 98.6 degrees Fahrenheit if possible, never ice-cold) over the dressing until it is thoroughly dampened, then lay it gently over the entire mound of protruding organs.
• Outer Occlusive Vapor-and-Heat Barrier: Immediately cover the wet inner dressing with a sheet of clean plastic food cling wrap, a sterile plastic burn sheet, clean aluminum foil, a plastic bag cut open, or a thick dry multi-trauma dressing. This outer layer stops the wet inner dressing from drying out in the wind and stops evaporative cooling from chilling the patient into hypothermia.
• Tape the perimeter loosely: Tape the four outer edges of the plastic cover gently to the intact skin of the flanks and chest without pressing down on top of the bowel mound.
• Option B: Direct Clean Plastic Cling-Wrap Application (UK NHS, ANZCOR, and Paramedic Field Standard)
• If you do not have sterile saline and thick lint-free trauma pads immediately on hand, clean household polyvinyl chloride (PVC) kitchen cling wrap (pulled fresh after discarding the outer turn of the roll) or a sterile plastic burn sheet can be laid directly and loosely in longitudinal strips over the moist protruding bowel. Cling wrap is smooth, completely non-adherent (it will never stick to or tear the serosa), transparent (allowing trauma surgeons to inspect bowel color and perfusion immediately without unwrapping the patient), waterproof, and traps natural peritoneal moisture and heat. Never wrap cling wrap circumferentially tight around the torso.

Special scenario: Postoperative surgical wound dehiscence at home¶

Roughly half of all abdominal eviscerations seen by emergency medical services are not caused by stabbings or car crashes at all; they occur at home 5 to 10 days after a major abdominal surgery (laparotomy, C-section, bowel resection, or hernia repair) when the deep fascial stitches give way, an emergency called acute abdominal wound dehiscence or "burst abdomen".

The warning sign that precedes surgical evisceration by hours¶

Before a surgical incision pops completely open, the deep fascial layer typically separates first while the outer skin staples or stitches are still holding on: * The "Salmon-Colored Fluid" Sign: The patient feels a sudden painless "pop" or tearing sensation inside their incision after coughing, sneezing, vomiting, or getting out of bed, followed by a sudden soaking gush of pinkish-orange, watery fluid (serosanguinous peritoneal fluid, classically described by surgeons as "salmon-colored fluid") soaking through their shirt or surgical bandage. * Whenever a post-surgical abdominal incision suddenly leaks a large volume of pinkish-orange watery fluid, fascial dehiscence has occurred and full bowel evisceration is imminent.

Immediate home first aid for surgical dehiscence or evisceration¶

1. Have the person lie flat on the bed or floor immediately with a pillow under their bent knees. Do not let them walk to the bathroom or car.
2. Teach "Pillow Splinting" for coughing or vomiting: If the patient feels another cough, sneeze, or dry heave coming on, have them gently hold a soft bed pillow or folded bath towel across the surgical dressing with both hands to support the abdominal wall so more bowel is not forced out.
3. Cover any exposed bowel or open incision with a clean towel soaked in sterile saline or cooled boiled/bottled drinking water, covered loosely with kitchen cling wrap.
4. Call 911 / 112 / 999 for ambulance transport back to the surgical hospital and keep the patient strictly NPO (nothing to eat or drink).

Recognizing internal abdominal bleeding and protecting against shock¶

Because 70 to 80 percent of traumatic abdominal eviscerations are accompanied by internal lacerations to the liver, spleen, mesentery, or major retroperitoneal blood vessels, you must continuously monitor the patient for hypovolemic hemorrhagic shock:

Early vs. Late signs of abdominal hemorrhagic shock¶

• Early Compensated Shock: Anxiety, restlessness, pale cool clammy skin, rapid heart rate (tachycardia > 100 bpm), slightly rapid breathing, and intense thirst (remember: never give water to drink, even when the patient begs; you may only lightly moisten their dry lips with a damp cloth).
• Peritoneal İrritasyon Belirtileri (Hemoperiton / Peritonit): Yaygın hassasiyet, istemsiz koruma (karın kasları, hafifçe dokunulduğunda bile tahta bir tahta gibi sert bir şekilde kasılır), ilerleyici karın şişliği (göbeğin gözle görülür şekilde genişlemeden önce 2 ila 3 litre kan tutabildiğini unutmayın) ve Kehr belirtisi (freniği tahriş eden yırtılmış bir dalaktan gelen kanın neden olduğu, sol omuzun ucunda hissedilen keskin ağrı) sinir).
• Geç Dekompanse Şok: Düşen kan basıncı (bilekte zayıf veya hiç radyal nabız yok), konfüzyon veya uyuşukluk, benekli mavimsi cilt ve hızlı sığ nefes nefese nefes alma.

Aktif termal yönetim¶

1. Hastanın altını VE üstünü yalıtın: Soğuk kaldırım veya metal zeminler vücut ısısını iletim yoluyla, soğuk havanın konveksiyon yoluyla yaptığından üç kat daha hızlı tahliye eder. Katlanmış bir battaniyeyi, kartonu veya ceketi hastanın sırtının ve bacaklarının altına, mümkünse gövdesini sarsmadan kaydırın.
2. Baştan ayağa sıcak battaniyelere sarın: Hasta ameliyathaneye ulaşana kadar titremeyi durdurmak ve kanın pıhtılaşma fonksiyonunu korumak için göğsü, kolları, bacakları ve başı yün veya yün battaniyeler ve metalik folyolu uzay battaniyesiyle örtün.

Dört kadranlı karın organ haritası ve yansıyan ağrı modelleri¶

Karın yarası küçük olsa veya künt travma cildi tamamen sağlam bıraksa bile, klinisyenler hangi katı veya içi boş organların yaralandığını ve ağrının neden sıklıkla uzak vücut bölgelerine yayıldığını tahmin etmek için karnı göbek (göbek) merkezli dört anatomik çeyreğe ayırır:

Açık bir karın yarasında ilk yardım bakımı, olay yerindeki herkesin yaralanmayı görünce paniğe kapılabileceği bir ortamda sakin ve soğukkanlı olmayı gerektirir. Ulusal Kızılhaç veya Kızılay derneğiniz, Amerikan Cerrahlar Koleji veya St John Ambulans aracılığıyla sertifikalı bir ilk yardım, Kanamayı Durdurma veya acil tıbbi müdahale kursu almayı düşünün.

Sık sorulan sorular¶

Kaynaklar kontrol edildi¶

• American College of Surgeons (ACS, Amerika Birleşik Devletleri): İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) Öğrenci Kurs Kılavuzu: Abdominal ve Pelvik Travma, İç Çıkarma ve Hemorajik Şok.
• Ulusal Acil Tıp Teknisyenleri Birliği (NAEMT, Amerika Birleşik Devletleri): Hastane Öncesi Travma Yaşam Desteği (PHTLS): Abdominal İç Çıkarma ve Ölümcül Travma Üçlüsü Yönetimi.
• Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Komitesi (CoTCCC / Joint Trauma System, Amerika Birleşik Devletleri): Tıbbi Personel için TCCC Kılavuzları: Penetran Abdominal Travma ve İç Çıkarma Yönetimi.
• Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS, Birleşik Krallık) ve Birleşik Kraliyet Kolejleri Ambulans İrtibat Komitesi (JRCALC): Klinik Uygulama Yönergeleri: Karın Travması, İç Çıkarma ve Tıkayıcı Streç Film Pansumanları.
• Avustralya ve Yeni Zelanda Resüsitasyon Komitesi (ANZCOR, Avustralya ve Yeni Zelanda): Açık Karın Yaralanmaları ve İç Çıkarmada İlk Yardım Yönetimi.
• Uluslararası Kızılhaç ve Kızılay Dernekleri Federasyonu (IFRC, Uluslararası): Uluslararası İlk Yardım, Resüsitasyon ve Eğitim Kılavuzları: Şiddetli Kanama ve Penetran Gövde Yaralanmaları.

İlgili kılavuzlar¶

• Kazığa oturtma ve gömülü yabancı nesne stabilizasyonu
• Emici göğüs yarası ve çökmüş akciğer ilk yardımı
• Şiddetli kanama kontrolü ve turnikeler
• Şok tanıma ve acil bakım
• Hipotermi ve soğuğa maruz kalmanın önlenmesi
• Acil durum numaraları ve uluslararası gönderi