Eviscerarea abdominală și îngrijirea plăgii abdominale deschise¶

O eviscerare abdominală apare atunci când o lacerație de toată grosimea prin piele, grăsimea subcutanată, mușchiul drept al abdomenului, fascia și peritoneul parietal permite organelor interne (cel mai frecvent anse ale intestinului subțire sau grăsimii omentului mare) să iasă în afara cavității abdominale. Eviscerarea poate rezulta din traumatisme penetrante (tăiere de cuțit, schije cu energie înaltă sau cornuri de animale), forțe puternice de explozie contondente sau defalcarea postoperatorie a suturilor chirurgicale după o laparotomie (dehiscența plăgii chirurgicale).

În timp ce vederea unor bucle roz și strălucitoare ale intestinului care se odihnesc în afara corpului este terifiantă atât pentru victimă, cât și pentru trecători, eviscerarea în sine nu ucide instantaneu decât dacă este asociată cu o hemoragie vasculară majoră. În schimb, cele trei amenințări imediate prespitalicești la adresa supraviețuirii și viabilității organelor sunt strangularea mezenterice și deshidratarea intestinului (uscare), peritonita bacteriană fulminantă dacă organele contaminate sunt împinse înapoi în interior și hipotermia evaporativă rapidă care declanșează Triada Traumei Letale. Știind cum să îndoiți genunchii victimei pentru a elimina tensiunea de pe peretele abdominal, de ce nu trebuie să împingeți niciodată organele proeminente înapoi în abdomen și cum să construiți o barieră termică umedă plus ocluzivă cu două straturi salvează atât intestinul, cât și viața pacientului.

Fă asta acum¶

1. Apelați imediat numărul local de urgență și solicitați paramedicilor Advanced Life Support (ALS) pentru transport chirurgical urgent. Formați 911 în Statele Unite și Canada, 112 în întreaga Uniune Europeană, 999 în Regatul Unit, 000 în Australia sau verificați directorul de numere de urgență.
2. Așezați victima pe spate, cu genunchii îndoiți (flexați) la un unghi de 30 până la 45 de grade și sprijinite pe o pernă sau o pătură rulată. Îndoirea șoldurilor și a genunchilor relaxează mușchii dreptului abdominal și psoas, scade presiunea intra-abdominală și oprește bucle suplimentare de intestine din strângere.
3. NU încercați NICIODATĂ să împingeți intestinele sau organele proeminente înapoi în cavitatea abdominală. Împingerea intestinului expus înapoi printr-un defect fascial strâns îndoiește vasele de sânge delicate din mezenter (cauzând necroză intestinală rapidă) și conduce murdăria, bacteriile pielii și resturile adânc în cavitatea peritoneală sterilă. Doar dacă o ansă de intestin s-a vărsat pe pământ lângă pacient, trebuie să o ridicați ușor pe pielea abdomenului pacientului, fără a o răsuci.
4. Acoperiți imediat organele expuse cu un pansament steril mare umezit bine cu soluție salină normală sterilă (0,9% clorură de sodiu) sau apă de băut curată. Nu puneți niciodată tifon uscat, prosoape de hârtie, hârtie absorbantă sau bumbac absorbant pufos direct pe intestinul expus; fibrele uscate se lipesc ca un lipici pe suprafața seroasă umedă și rup peretele intestinal atunci când sunt îndepărtate.
5. Aplicați o a doua barieră exterioară ocluzivă împotriva umezelii și a căldurii (folia de plastic curată, o folie sterilă pentru arsuri, folie sau un pansament multitraumatologic uscat) lejer peste pansamentul umed. Lipiți marginile plasticului exterior sau pansamentului uscat pe pielea înconjurătoare fără a apăsa organele și blocând pierderea de căldură masivă.
6. Păstrați pacientul strict NPO (nimic pe gură) și înfășurați-i întregul corp în pături calde pentru a preveni hipotermia și șocul. Nu dați niciodată apă, așchii de gheață, alimente sau pastile orale pentru durere unui pacient cu o rană abdominală, chiar dacă cerșește apă din cauza setei din cauza pierderii de sânge. Spuneți pacientului să sprijine ușor pansamentul cu mâinile dacă simte nevoia de a tuse sau de a vomita.

Arborele de decizie de urgență pentru plăgi abdominale deschise și eviscerare¶

flowchart TD
    Start["Penetrating or Open Abdominal Trauma / Post-Surgical Dehiscence"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and expose abdomen by cutting shirt"]
    Position["Position Patient Supine with Knees Flexed (Bent)<br/>Slide pillow or rolled blanket beneath knees to relax abdominal wall<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth)"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Rod, or Object Still Impaled in the Abdomen?"}
    ImpaleProtocol["IMPALED ABDOMINAL OBJECT PROTOCOL<br/>1. DO NOT pull out the impaled object<br/>2. Press sterile gauze around base to control bleeding<br/>3. If bowel protrudes beside blade, cover bowel with moist saline gauze<br/>4. Stabilize blade with bulky twin-roll or ring dressing"]
    EviscCheck{"Are Internal Organs or Fatty Omentum Protruding<br/>Outside the Abdominal Wall (Evisceration)?"}
    OpenNoEvisc["OPEN ABDOMINAL WOUND WITHOUT EVISCERATION<br/>1. Control active external bleeding with firm direct pressure<br/>2. Cover wound with sterile dressing and tape securely<br/>3. Never probe the wound with fingers to see how deep it goes"]
    EviscCare["ABDOMINAL EVISCERATION TWO-LAYER DRESSING PROTOCOL<br/>1. DO NOT push organs back inside cavity<br/>2. Layer 1 (Inner): Cover organs with sterile saline-soaked non-adherent pad<br/>   (OR direct sterile plastic cling wrap if no saline is available)<br/>3. Layer 2 (Outer): Cover wet pad with clean plastic wrap or dry trauma pad<br/>4. Tape outer edges loosely without compressing organs"]
    ShockCare["Prevent the Lethal Trauma Triad (Hypothermia, Acidosis, Coagulopathy)<br/>1. Wrap patient head-to-toe in warm blankets / foil thermal blanket<br/>2. Re-wet inner dressing with warm sterile saline if it begins drying<br/>3. Monitor pulse, skin color, and breathing every 5 minutes"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> Position
    Position --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleProtocol
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| EviscCheck
    EviscCheck -->|No: Organs Inside| OpenNoEvisc
    EviscCheck -->|Yes: Organs Protruding| EviscCare
    ImpaleProtocol --> ShockCare
    OpenNoEvisc --> ShockCare
    EviscCare --> ShockCare

Compararea prezentărilor traumatisme abdominale și urgențe chirurgicale¶

Leziunile abdominale variază de la rupturi contondente ascunse de organe solide până la tăieturi penetrante deschise și separări post-chirurgicale ale rănilor. Înțelegerea a ceea ce se află în fiecare cadran abdominal și modul în care se comportă organele goale față de cele solide îi ajută pe salvatori să anticipeze șocul și peritonita.

Anatomia și fiziologia unei eviscerări abdominale¶

De ce intestinul subțire și epiploonul mare ies mai întâi¶

Cavitatea peritoneală găzduiește atât organe retroperitoneale fixe (rinichi, pancreas, duoden, aorta abdominală și vena cavă inferioară), cât și organe intraperitoneale mobile suspendate pe pliuri flexibile de țesut. Când peretele abdominal muscular este tăiat și presiunea intra-abdominală crește (pe măsură ce victima strigă, își încordează mușchii nucleului sau tusește), cele două structuri cele mai mobile din interiorul abdomenului sunt imediat împinse prin spațiu:

1. The Greater Omentum: Un șorț galben-auriu, dantelat, din țesut adipos vascular (grăsime), care atârnă din stomac peste intestine ca o perdea protectoare. În rănile mici prin înjunghiere, un dop de epiploon galben-roz herniază adesea primul, astupând parțial gaura.
2. Intestinul subțire (jejun și ileon): Aproximativ 6 metri (20 de picioare) de tuburi peristaltice musculoase, de culoare roz, atașate de peretele din spate al abdomenului printr-o foaie de țesut în formă de evantai numită mezenter, care poartă ramurile arterei mezenterice superioare, venele și limfaticele.

Cele trei capcane fiziologice care amenință un pacient eviscerat¶

1. ** Strangulare venoasă și arterială mezenteric:** Pe măsură ce buclele intestinale se strecoară printr-o ruptură îngustă de 3 până la 6 centimetri (1 până la 2,5 inci) în fascia abdominală dură, marginile fasciei ciupesc baza intestinului proeminent și mezenterul acestuia ca un inel strâns. Deoarece venele au pereți subțiri și presiune scăzută, fluxul venos din intestinul proeminent este ciupit mai întâi, în timp ce sângele arterial cu presiune ridicată continuă să pompeze. În câteva minute, ansa intestinului prins se umflă cu edem, ceea ce face inelul fascial și mai strâns, în cele din urmă întrerupând fluxul arterial și transformând intestinul roz închis sau strălucitor negru. infarct**). Încercarea de a împinge cu forță acest intestin umflat înapoi prin orificiul strâns se îndoiește și rupe complet vasele mezenterice.
2. Deshidratarea seroasă și translocarea bacteriană: Expuse la aer uscat din exterior, vânt sau bandaje uscate din bumbac, celulele seroase delicate care căptușesc exteriorul intestinului se deshidratează și mor în decurs de 15 până la 30 de minute. Odată ce serosa se usucă și crăpă, bacteriile din interiorul lumenului intestinal se translocă peste peretele slăbit, iar aderențele post-chirurgicale sau fistulele intestinale devin aproape inevitabile.
3. Pierderea masivă de căldură prin evaporare și „triada traumei letale”: Cavitatea peritoneală și intestinele umane primesc aproape 25 la sută din debitul cardiac în repaus și au o suprafață imensă, caldă, umedă. Expunerea buclelor vasculare umede ale intestinului la aerul ambiant acționează ca un radiator evaporativ gigant, scăzând rapid temperatura corpului de bază a pacientului. În medicina traumatologică, Hipotermia (temperatura centrală sub 35 de grade Celsius / 95 de grade Fahrenheit) inactivează enzimele de coagulare a sângelui, declanșând Coagulopatie (sângerare microvasculară necontrolată) și Acidoză metabolică din hipoxia tisulară, o spirală de auto-întărire a tritalei.

Tehnica pas cu pas: gestionarea unei eviscerări abdominale¶

Pasul 1: Siguranța scenei, mănuși și poziționarea genunchiului flexat¶

1. Puneți mănuși curate din nitril (sau spălați-vă mâinile și folosiți cea mai curată barieră disponibilă dacă nu sunt prezente mănuși).
2. Așezați pacientul plat pe spate (decubit dorsal) pe pământ, pat sau targă. Nu lăsați niciodată un pacient cu eviscerare abdominală să se ridice, să meargă la ambulanță sau să stea în picioare la 90 de grade, deoarece gravitația și presiunea abdominală verticală vor împinge cantități masive de intestin suplimentar din rană.
3. Flechează genunchii și șoldurile: Îndoiți ușor genunchii pacientului în sus la un unghi de 30 până la 45 de grade și glisați o pătură groasă rulată, o pernă, un rucsac sau o haină pliată sub genunchi, astfel încât picioarele să se odihnească fără efort, fără efort muscular. Această singură manevră elimină tensiunea mecanică de pe fascia rectus abdominis și reduce imediat presiunea de strângere asupra intestinului proeminent.

Pasul 2: Expuneți rana și tratați buclele deplasate în siguranță¶

1. Folosiți foarfece sau foarfece pentru traumatisme pentru a tăia cămașa, cureaua și centura în jurul rănii. Nu trageți niciodată îmbrăcămintea în sus peste organele expuse; dacă o bucată de cârpă este lipită direct de intestin, tăiați-o în jurul ei și lăsați plasturele blocat în loc pentru a fi înmuiat cu soluție salină caldă în spital.
2. Nu împinge niciodată organele înapoi în interiorul abdomenului.
3. Ce se întâmplă dacă o ansă de intestin atârnă de pe partea laterală a trunchiului în murdărie, pietriș sau sticlă de pe pământ? Deși nu trebuie să împingi niciodată intestinul înapoi în interiorul cavității abdominale, nu poți lăsa o buclă de intestin atârnând peste marginea flancului în pietriș murdar sau îndoită brusc peste marginea pielii. Folosind două mâini înmănuși (sau un pansament steril îmbibat cu soluție salină), clătiți ușor pietrișul grosier cu soluție salină sterilă, dacă este disponibil și ridicați bucla atârnând fără a o răsuci, astfel încât să se sprijine ușor pe pielea abdominală a pacientului, chiar lângă rană.

Pasul 3: Construiți pansamentul umed și ocluziv în două straturi¶

Pentru a menține intestinul viabil, umed și cald, construiți un pansament sandwich cu două straturi (sau utilizați metoda de înfășurare sterilă directă):

• Opțiunea A: Soluția salină clasică cu două straturi + Sandwich ocluziv (standard ATLS și Crucea Roșie)
• Strat umed interior: Luați cel mai mare pansament steril pentru traumatisme, tampon abdominal steril (tamp ABD), prosop chirurgical steril sau cârpă curată fără scame disponibilă. Se toarnă soluție salină normală sterilă 0,9% (sau apă potabilă curată dacă nu este disponibilă soluție salină sterilă; încălzită la temperatura corpului 37 grade Celsius / 98,6 grade Fahrenheit dacă este posibil, niciodată rece ca gheața) peste pansament până când este bine umezit, apoi așezați-l ușor peste tot organul.
• Bariera ocluzivă exterioară împotriva vaporilor și căldurii: Acoperiți imediat pansamentul interior umed cu o foaie de ** folie alimentară curată din plastic, o foaie sterilă de plastic pentru ardere, folie de aluminiu curată, o pungă de plastic tăiată sau un pansament gros, uscat, multitraumatologic**. Acest strat exterior oprește uscarea pansamentului interior umed la vânt și oprește răcirea prin evaporare de la răcirea pacientului la hipotermie.
• Lipiți ușor perimetrul: Lipiți ușor cele patru margini exterioare ale capacului de plastic pe pielea intactă a flancurilor și a pieptului, fără a apăsa deasupra movilei intestinale.
• Opțiunea B: aplicație cu înveliș din plastic pentru curățare directă (Standard de câmp pentru paramedic, NHS UK, ANZCOR și paramedic)
• Dacă nu aveți imediat la îndemână soluție salină sterilă și tampoane groase fără scame pentru traumatisme, **poate fi așezată foaie de bucătărie cu clorură de polivinil (PVC) de uz casnic (tras proaspăt după ce ați aruncat partea exterioară a ruloului) sau o foaie sterilă de ardere din plastic poate fi așezată direct și lejer în benzi longitudinale peste intestinul umed proeminent. Folia este netedă, complet neaderentă (nu se va lipi sau rupe niciodată de seroasă), transparentă (permițând chirurgilor traumatologi să inspecteze imediat culoarea și perfuzia intestinului, fără a desface pacientul), impermeabilă și captează umiditatea și căldura peritoneală naturală. Nu înfășurați niciodată împachetați strâns circumferențial în jurul trunchiului.

Scenariu special: Dehiscența plăgii chirurgicale postoperatorii la domiciliu¶

Aproximativ jumătate din toate eviscerările abdominale observate de serviciile medicale de urgență nu sunt cauzate deloc de înjunghieri sau accidente de mașină; ele apar la domiciliu 5 până la 10 zile după o intervenție chirurgicală abdominală majoră (laparotomie, cezariana, rezecție intestinală sau reparare a herniei) când cusăturile fasciale profunde cedează, o urgență numită dehiscență acută a plăgii abdominale sau "explozie de abdomen".

Semnul de avertizare care precede eviscerarea chirurgicală cu ore¶

Înainte ca o incizie chirurgicală să se deschidă complet, stratul fascial profund se separă de obicei mai întâi, în timp ce capsele sau cusăturile exterioare ale pielii încă se țin: * Semnul „Lichid de culoarea somonului”: Pacientul simte o senzație bruscă de „pop” sau ruptură nedureroasă în interiorul inciziei după tuse, strănut, vărsături sau după ce s-a dat jos din pat, urmată de un țâșnire bruscă de lichid apos roz-portocaliu (serosanguinos), descris în mod clasic de fluidul peritoneal, de culoarea salmonală**. cămașă sau bandaj chirurgical. * Ori de câte ori o incizie abdominală post-chirurgicală scurge brusc un volum mare de lichid apos roz-portocaliu, a apărut dehiscența fascială și eviscerarea completă a intestinului este iminentă.

Primul ajutor imediat la domiciliu pentru dehiscență chirurgicală sau eviscerare¶

1. Puneți persoana întinsă imediat pe pat sau pe podea, cu o pernă sub genunchii îndoiți. Nu o lăsați să meargă la baie sau la mașină.
2. Învățați „Atele de pernă” pentru tuse sau vărsături: Dacă pacientul simte o altă tuse, strănut sau uscăciune, cereți-i să țină ușor o pernă moale de pat sau un prosop de baie pliat peste pansamentul chirurgical cu ambele mâini pentru a susține peretele abdominal, astfel încât mai mult intestin să nu fie forțat afară.
3. Acoperiți orice intestin expus sau incizie deschisă cu un prosop curat înmuiat în soluție salină sterilă sau apă de băut răcită fiartă/îmbuteliată, acoperit lejer cu folie de bucătărie.
4. Apelați la 911 / 112 / 999 pentru transport cu ambulanța înapoi la spitalul chirurgical și păstrați pacientul strict NPO (nimic de mâncat sau de băut).

Recunoașterea sângerării abdominale interne și protejarea împotriva șocului¶

Deoarece 70 până la 80% din eviscerațiile abdominale traumatice sunt însoțite de lacerații interne ale ficatului, splinei, mezenterului sau vaselor de sânge retroperitoneale majore, trebuie să monitorizați continuu pacientul pentru șoc hemoragic hipovolemic:

Semne precoce vs. tardive de șoc hemoragic abdominal¶

• Șoc compensat precoce: Anxietate, neliniște, piele palidă, rece și umedă, frecvență cardiacă rapidă (tahicardie > 100 bpm), respirație ușor rapidă și sete intensă (rețineți: nu dați niciodată apă de băut, chiar și atunci când pacientul imploră; puteți doar umezi ușor buzele uscate cu o cârpă).
• Semne de iritație peritoneală (hemoperitoneu / peritonită): Sensibilitate difuză, protecție involuntară (mușchii abdominali se strâng rigid ca o scândură de lemn chiar și atunci când sunt atinși ușor), distensie abdominală progresivă (deși rețineți că burta poate reține 2 până la 3 litri de sânge înainte de a se extinde vizibil**) și semnul durerii la vârf. umărul stâng cauzat de sângele dintr-o splină ruptă care irită nervul frenic).
• Șoc decompensat tardiv: Scăderea tensiunii arteriale (puls radial slab sau absent la încheietura mâinii), confuzie sau letargie, piele pete albăstruie și respirații rapide și superficiale.

Management termic activ¶

1. Izolați sub ȘI deasupra pacientului: Pavajul rece sau podelele metalice drenează căldura corpului de trei ori mai repede prin conducție decât aerul rece prin convecție. Glisați o pătură, carton sau o jachetă împăturită sub spatele și picioarele pacientului, dacă este posibil, fără a-i lovi trunchiul.
2. Înfășurați capul până la picioare în pături calde: Acoperiți pieptul, brațele, picioarele și capul cu pături de lână sau lână și o pătură de spațiu din folie metalică pentru a opri tremurul și pentru a păstra funcția de coagulare a sângelui până când pacientul ajunge la sala de operație.

Harta organelor abdominale în patru cadrane și modele de durere menționate¶

Chiar și atunci când o rană abdominală este mică sau când un traumatism contondent lasă pielea complet intactă, clinicienii împart abdomenul în patru cadrane anatomice centrate pe ombilic (buricul) pentru a prezice ce organe solide sau goale sunt rănite și de ce durerea iradiază adesea către zonele îndepărtate ale corpului:

Îngrijirea de prim ajutor pentru o rană abdominală deschisă necesită un calm calm atunci când toți ceilalți de la fața locului pot intra în panică la vederea rănii. Luați în considerare un curs de prim ajutor certificat, Stop the Bleed sau un curs de intervenție medicală de urgență prin intermediul societății naționale de Cruce Roșie sau Semilună Roșie, Colegiul American de Chirurgii sau Ambulanța St John.

Întrebări frecvente¶

Surse verificate¶

• Colegiul American de Chirurgii (ACS, Statele Unite): Manual de curs pentru studenți pentru Suportul de viață în traumă avansată (ATLS): Traumatisme abdominale și pelvine, eviscerare și șoc hemoragic.
• Asociația Națională a Tehnicienilor Medicali de Urgență (NAEMT, Statele Unite ale Americii): Suportul de viață în traumă prehospitalară (PHTLS): Management of Abdominal Evisceration and the Lethal Trauma Triad.
• Comitet on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC / Joint Trauma System, Statele Unite): Directive TCCC for Medical Personnel: Penetrating Abdominal Trauma and Evisceration Management.
• Serviciul Național de Sănătate (NHS, Regatul Unit) și Comitetul mixt de legătură cu ambulanța de la Colegiile Regale (JRCALC): Orientări de practică clinică: Traumă abdominală, eviscerare și pansamente ocluzive cu peliculă adezivă.
• Comitetul Australian și Noua Zeelandă pentru Resuscitare (ANZCOR, Australia și Noua Zeelandă): Managementul de prim ajutor al leziunilor abdominale deschise și al eviscerării.
• Federația Internațională a Societăților de Cruce Roșie și Semilună Roșie (IFRC, Internațional): Recomandări internaționale de prim ajutor, resuscitare și educație: sângerări severe și leziuni penetrante ale trunchiului.

Ghiduri aferente¶

• Implementarea și stabilizarea obiectelor străine încorporate
• Prim-ajutor pentru plămâni supt și plămâni prăbușiți
• Controlul sever al sângerării și garouri
• Recunoașterea șocurilor și îngrijirea de urgență
• Hipotermia și prevenirea expunerii la frig
• Numere de urgență și expediere internațională