Úrskurður frá kviðarholi og umhirða opinna kviðsára¶

Rýðing í kviðarholi á sér stað þegar skurður í fullri þykkt í gegnum húðina, fitu undir húð, vöðva í rectus abdominis, töfum og kviðarholi gerir innri líffærum (oftast lykkjur í mjógirni eða feita stærri omentum) kleift að skaga út fyrir kviðarholið. Úthreinsun getur stafað af áverka í gegnum hnífa (högg hnífa, háorkusprengju eða dýrahornsglæfra), alvarlega barefliskrafta eða sundurliðunar skurðaðgerðssauma eftir skurðaðgerð (skurðsársbrot).

Þó það sé skelfilegt fyrir bæði slasaða og nærstadda að sjá bleikar, glitrandi lykkjur í þörmum sem hvíla utan líkamans, drepur innyflin sjálft ekki samstundis nema það sé parað við meiriháttar æðablæðingar. Þess í stað eru hinar þrjár bráðu ógnir fyrir sjúkrahús til að lifa af og líffæri líffæra eru mesenteric kyrking og þarmaþurrkun (þurrkun), fulminant bakteríulífhimnubólga ef menguðum líffærum er ýtt aftur inn í það, og hröð uppgufun ofkæling sem kallar á banvæna áfallaþrenningu. Að vita hvernig á að beygja hnén fórnarlambsins til að draga úr spennu frá kviðveggnum, hvers vegna þú mátt aldrei ýta útstandandi líffærum aftur inn í kviðinn og hvernig á að smíða tveggja laga raka-plus-lokandi hitahindrun bjargar bæði þörmum og lífi sjúklings.

Gerðu þetta núna¶

1. Hringdu tafarlaust í neyðarnúmerið þitt og biðja um Advanced Life Support (ALS) sjúkraflutningamenn fyrir bráðan skurðaðgerð. Hringdu í 911 í Bandaríkjunum og Kanada, 112 í Evrópusambandinu, 999 í Bretlandi, 000 í Ástralíu, eða skoðaðu skrána yfir neyðarnúmer.
2. Leggðu fórnarlambið flatt á bakinu með hnén beygð (beygð) í 30 til 45 gráðu horni og studd á kodda eða rúlluðu teppi. Með því að beygja mjaðmir og hné slakar á rectus abdominis og psoas vöðvum, lækkar þrýsting í kviðarholi og kemur í veg fyrir auka lykkjur í þörmum.
3. ALDREI reyna að ýta útstæðum þörmum eða líffærum aftur inn í kviðarholið. Með því að troða óvarnum þörmum til baka í gegnum þéttan galla í tunnunni hnykkir viðkvæmu æðarnar í hryggjarliðnum (sem veldur hröðu drepi í þörmum) og rekur óhreinindi, húðbakteríur og rusl djúpt inn í dauðhreinsaða kviðarholið. Aðeins ef lykkja af þörmum hefur hellt niður á jörðina við hlið sjúklingsins ættir þú að lyfta því varlega upp á húðina á kvið sjúklingsins sjálfs án þess að snúa henni.
4. Þekið líffærin sem verða fyrir áhrifum tafarlaust með stórri sæfðri umbúð sem er vel vætt með dauðhreinsuðu venjulegu saltvatni (0,9% natríumklóríð) eða hreinu drykkjarvatni. Setjið aldrei þurra grisju, pappírshandklæði, silkipappír eða dúnkennda gleypilega bómull beint á óvarinn þarma; þurrar trefjar festast eins og lím við blautt serósayfirborðið og rífa þarmavegginn þegar þær eru fjarlægðar.
5. Settu aðra ytri lokuðu raka- og hitavörn (hreint plastfilmu, dauðhreinsað brennslublað, filmu eða þurra fjöláverka umbúða) lauslega yfir blautu umbúðirnar. Límdu brúnir ytri plastsins eða þurru umbúðanna við nærliggjandi húð án þess að þrýsta niður á líffærin og stöðva mikinn varmaþurrð**.
6. Geymið sjúklinginn stranglega NPO (ekkert um munn) og vefjið allan líkamann inn í hlý teppi til að koma í veg fyrir ofkælingu og lost. Aldrei gefa sjúklingi með kviðsár vatn, klaka, mat eða verkjatöflur til inntöku, jafnvel þótt þeir biðji um vatn vegna þorsta vegna blóðmissis. Segðu sjúklingnum að styðja varlega við umbúðirnar með höndunum ef hann finnur fyrir löngun til að hósta eða kasta upp.

Neyðarákvörðunartré fyrir opin kviðsár og brottnám¶

flowchart TD
    Start["Penetrating or Open Abdominal Trauma / Post-Surgical Dehiscence"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and expose abdomen by cutting shirt"]
    Position["Position Patient Supine with Knees Flexed (Bent)<br/>Slide pillow or rolled blanket beneath knees to relax abdominal wall<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth)"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Rod, or Object Still Impaled in the Abdomen?"}
    ImpaleProtocol["IMPALED ABDOMINAL OBJECT PROTOCOL<br/>1. DO NOT pull out the impaled object<br/>2. Press sterile gauze around base to control bleeding<br/>3. If bowel protrudes beside blade, cover bowel with moist saline gauze<br/>4. Stabilize blade with bulky twin-roll or ring dressing"]
    EviscCheck{"Are Internal Organs or Fatty Omentum Protruding<br/>Outside the Abdominal Wall (Evisceration)?"}
    OpenNoEvisc["OPEN ABDOMINAL WOUND WITHOUT EVISCERATION<br/>1. Control active external bleeding with firm direct pressure<br/>2. Cover wound with sterile dressing and tape securely<br/>3. Never probe the wound with fingers to see how deep it goes"]
    EviscCare["ABDOMINAL EVISCERATION TWO-LAYER DRESSING PROTOCOL<br/>1. DO NOT push organs back inside cavity<br/>2. Layer 1 (Inner): Cover organs with sterile saline-soaked non-adherent pad<br/>   (OR direct sterile plastic cling wrap if no saline is available)<br/>3. Layer 2 (Outer): Cover wet pad with clean plastic wrap or dry trauma pad<br/>4. Tape outer edges loosely without compressing organs"]
    ShockCare["Prevent the Lethal Trauma Triad (Hypothermia, Acidosis, Coagulopathy)<br/>1. Wrap patient head-to-toe in warm blankets / foil thermal blanket<br/>2. Re-wet inner dressing with warm sterile saline if it begins drying<br/>3. Monitor pulse, skin color, and breathing every 5 minutes"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> Position
    Position --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleProtocol
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| EviscCheck
    EviscCheck -->|No: Organs Inside| OpenNoEvisc
    EviscCheck -->|Yes: Organs Protruding| EviscCare
    ImpaleProtocol --> ShockCare
    OpenNoEvisc --> ShockCare
    EviscCare --> ShockCare

Að bera saman kynningar á kviðáverka og neyðartilvik í skurðaðgerð¶

Kviðmeiðsli eru allt frá bareflum, falnum rofum á föstum líffærum til opinna skurða og sáraskilna eftir skurðaðgerð. Að skilja hvað liggur í hverjum kviðarfjórðungi og hvernig hol og fast líffæri hegða sér hjálpar björgunarmönnum að sjá fyrir lost og kviðbólgu.

Anatomy and physiology of an abdominal evisceration¶

Why the Small Intestine and Greater Omentum protrude first¶

The peritoneal cavity houses both fixed retroperitoneal organs (kidneys, pancreas, duodenum, abdominal aorta, and inferior vena cava) and mobile intraperitoneal organs suspended on flexible folds of tissue. When the muscular abdominal wall is sliced open and intra-abdominal pressure rises (as the victim cries out, tenses their core muscles, or coughs), the two most mobile structures inside the belly are immediately pushed out through the gap:

1. The Greater Omentum: A yellow-gold, lacy apron of vascular adipose (fat) tissue that hangs down from the stomach over the intestines like a protective curtain. In small stab wounds, a plug of yellow-pink omentum often herniates out first, partially plugging the hole.
2. Mjógirnin (Jejunum og Ileum): Um það bil 6 metrar (20 fet) af vöðvastæltum, bleikbrúnum peristaltískum slöngum sem eru festir við bakvegg kviðar með viftulaga vefjablaði sem kallast mesentery, sem ber greinar, bláæðar og eitilæðar.

Þrjár lífeðlisfræðilegu gildrurnar sem ógna sjúklingi sem hefur verið fjarlægður¶

1. Mesenteric Venous and Arterial Strangulation: As loops of bowel squeeze out through a narrow, 3-to-6-centimeter (1-to-2.5-inch) tear in the tough abdominal fascia, the edges of the fascia pinch the base of the protruding bowel and its mesentery like a tight ring. Because veins have thin walls and low pressure, venous outflow from the protruding bowel is pinched off first while high-pressure arterial blood keeps pumping in. Within minutes, the trapped loop of intestine swells up with edema, which makes the fascial ring even tighter, eventually cutting off arterial inflow and turning the pink glistening bowel dark purple or black (ischemic bowel necrosis / infarction). Trying to forcefully shove this swollen bowel back through the tight hole kinks and tears the mesenteric vessels completely.
2. Serosal Desiccation and Bacterial Translocation: Exposed to dry outdoor air, wind, or dry cotton bandages, the delicate serosal cells lining the outside of the intestine dehydrate and die within 15 to 30 minutes. Once the serosa dries out and cracks, bacteria inside the gut lumen translocate across the weakened wall, and post-surgical adhesions or intestinal fistulas become almost inevitable.
3. Massive Evaporative Heat Loss and the "Lethal Trauma Triad": Kviðhol og þarmar mannsins fá næstum 25 prósent af hjartaútfalli í hvíld og hefur gríðarlegt heitt blautt yfirborð. Að útsetja blauta, æðalykkja þarma fyrir andrúmslofti virkar eins og risastór uppgufunargeisli, sem lækkar kjarna líkamshita sjúklingsins hratt. Í áfallalækningum óvirkjar ofkæling (kjarnahiti undir 35 gráður á Celsíus / 95 gráður á Fahrenheit) blóðstorknandi ensím, sem veldur storkusjúkdómi (óviðráðanlegum smáæðablæðingum) og efnaskiptasýrublóðsýringu vegna súrefnisskorts í vefjum, sjálfstyrkjandi blóðstorknun niður á við.**

Skref-fyrir-skref tækni: Að stjórna kviðarholi¶

Skref 1: Öryggi við umhverfið, hanskar og hnésveigjanleg staðsetning¶

1. Settu á þig hreina lækninganítrílhanska (eða þvoðu hendurnar og notaðu hreinustu hindrun sem völ er á ef engir hanskar eru til staðar).
2. Leggðu sjúklinginn flatan á bakið (liggjandi) á jörðina, rúmið eða sjúkrabörurnar. Aldrei láta sjúkling með kviðarhol standa upp, ganga að sjúkrabílnum eða sitja uppréttur í 90 gráður, þar sem þyngdarafl og uppréttur kviðþrýstingur mun ýta gríðarlegu magni af aukaþörmum út úr sárinu.
3. Beygðu hné og mjaðmir: Beygðu hné sjúklingsins varlega upp í 30 til 45 gráðu horn og renndu þykku rúlluðu teppi, púða, bakpoka eða samanbrotnu úlpu undir hnén svo fæturnir hvíli áreynslulaust án vöðvaáreynslu. Þessi eina hreyfing dregur úr vélrænni spennu frá rectus abdominis fascia og dregur strax úr kreistuþrýstingi á útstæða þörmum.

Skref 2: Afhjúpaðu sárið og meðhöndluðu tilfærðar lykkjur á öruggan hátt¶

1. Notaðu skæri eða áverkaskæri til að opna skyrtuna, beltið og mittisbandið í kringum sárið. Dragðu aldrei föt upp yfir óvarin líffæri; ef klút er fastur beint við þörmum skaltu klippa utan um það og láta fastan plásturinn vera á sínum stað til að bleyta hann af með volgu saltvatni á sjúkrahúsinu.
2. Þrýstu aldrei líffærum aftur inn í kviðinn.
3. Hvað ef þarmalykkja hangir af hlið bolsins í óhreinindi, möl eða gler á jörðinni? Þó að þú megir aldrei ýta þörmum aftur inn í kviðarholið, geturðu heldur ekki skilið þarmalykkju eftir hangandi yfir brún hliðarkantsins í óhreina möl eða beygð verulega yfir húðbrúnina. Notaðu tvær hanskaklæddar hendur (eða dauðhreinsaða saltvatnsvift umbúðir), skolaðu grófa möl varlega af með dauðhreinsuðu saltvatni ef það er til staðar og lyftu hangandi lykkjunni án þess að snúa henni þannig að hún hvíli varlega ofan á kviðhúð sjúklingsins sjálfs rétt við sárið.

Skref 3: Búðu til tveggja laga raka og lokuðu umbúðirnar¶

Til að halda þörmum lífvænlegum, blautum og heitum skaltu búa til tveggja laga samlokudressingu (eða nota beina dauðhreinsaða viðhengisaðferð):

• Valkostur A: Klassískt tveggja laga saltvatn + lokuð samloka (ATLS & Rauða kross staðall)
• Innra rakt lag: Taktu stærstu sæfðu áverka umbúðirnar, dauðhreinsaðan kviðpúða (ABD púða), dauðhreinsað skurðhandklæði eða hreinan lólausan klút sem völ er á. Hellið sæfðu 0,9% venjulegu saltvatni (eða hreinu drykkjarvatni ef dauðhreinsað saltvatn er ekki fáanlegt; hitað að líkamshita 37 gráður á Celsíus / 98,6 gráður á Fahrenheit ef hægt er, aldrei ísköldu) yfir umbúðina þar til hún er vel vætt, leggið síðan allt líffærið varlega yfir.
• Ytri lokandi gufu-og-hitavörn: Hyljið blautu innri umbúðirnar strax með lak af hreinu plastmatarfilmu, dauðhreinsuðu plastbrennslublaði, hreinu álpappír, plastpoka sem er skorinn opinn eða þykkri þurrri fjöláverkasbúð. Þetta ytra lag kemur í veg fyrir að blauta innri umbúðirnar þorni í vindi og kemur í veg fyrir að uppgufunarkæling kæli sjúklinginn niður í ofkælingu.
• Límdu létt um jaðarinn: Límdu fjórar ytri brúnir plasthlífarinnar varlega við ósnortna húð á hliðum og bringu án þess að þrýsta ofan á þarmahauginn.
• Valkostur B: Bein hreinn plastfilma umbúðir (UK NHS, ANZCOR og Paramedic Field Standard)
• Ef þú ert ekki með dauðhreinsað saltvatn og þykka lólausa áverkapúða strax við höndina, má leggja hreina heimilispólývínýlklóríð (PVC) eldhúsfilmu (dreginn ferskur eftir að ytri snúningur rúllunnar hefur verið fargað) eða dauðhreinsað brennslublað úr plasti beint og lauslega í langsum ræmur yfir raka útstæðið. Límhúðapappír er slétt, klístrast algjörlega ekki (það mun aldrei festast við eða rífa serósa), gegnsætt (sem gerir áverkaskurðlæknum kleift að skoða þarmalit og gegnflæði strax án þess að taka sjúklinginn upp), vatnsheldur og fangar náttúrulegan raka og hita í kviðarholi. Vefjið aldrei klofningi ummálsþétt utan um bolinn.

Sérstök atburðarás: Eftir aðgerð skurðsár losna heima¶

Roughly half of all abdominal eviscerations seen by emergency medical services are not caused by stabbings or car crashes at all; they occur at home 5 to 10 days after a major abdominal surgery (laparotomy, C-section, bowel resection, or hernia repair) when the deep fascial stitches give way, an emergency called acute abdominal wound dehiscence or "burst abdomen".

The warning sign that precedes surgical evisceration by hours¶

Before a surgical incision pops completely open, the deep fascial layer typically separates first while the outer skin staples or stitches are still holding on: * The "Salmon-Colored Fluid" Sign: The patient feels a sudden painless "pop" or tearing sensation inside their incision after coughing, sneezing, vomiting, or getting out of bed, followed by a sudden soaking gush of pinkish-orange, watery fluid (serosanguinous peritoneal fluid, classically described by surgeons as "salmon-colored fluid") soaking through their shirt or surgical bandage. * Whenever a post-surgical abdominal incision suddenly leaks a large volume of pinkish-orange watery fluid, fascial dehiscence has occurred and full bowel evisceration is imminent.

Tafarlaus skyndihjálp á heimilinu við skurðaðgerð eða brottnám¶

1. Have the person lie flat on the bed or floor immediately with a pillow under their bent knees. Do not let them walk to the bathroom or car.
2. Teach "Pillow Splinting" for coughing or vomiting: If the patient feels another cough, sneeze, or dry heave coming on, have them gently hold a soft bed pillow or folded bath towel across the surgical dressing with both hands to support the abdominal wall so more bowel is not forced out.
3. Cover any exposed bowel or open incision with a clean towel soaked in sterile saline or cooled boiled/bottled drinking water, covered loosely with kitchen cling wrap.
4. Call 911 / 112 / 999 for ambulance transport back to the surgical hospital and keep the patient strictly NPO (nothing to eat or drink).

Recognizing internal abdominal bleeding and protecting against shock¶

Because 70 to 80 percent of traumatic abdominal eviscerations are accompanied by internal lacerations to the liver, spleen, mesentery, or major retroperitoneal blood vessels, you must continuously monitor the patient for hypovolemic hemorrhagic shock:

Early vs. Late signs of abdominal hemorrhagic shock¶

• Early Compensated Shock: Anxiety, restlessness, pale cool clammy skin, rapid heart rate (tachycardia > 100 bpm), slightly rapid breathing, and intense thirst (remember: never give water to drink, even when the patient begs; you may only lightly moisten their dry lips with a damp cloth).
• Einkenni um ertingu í kviðarholi (Hemoperitoneum / Peritonitis): Dreifð eymsli, ósjálfráð vörn (kviðvöðvarnir klemmast stífir eins og tréplata, jafnvel við léttar snertingu), versnandi kviðþensla (þó athugaðu að kviðurinn getur haldið 2 til 3 lítrum af blóði), hr og sýnilega ** lítra af blóði. (skarpur sársauki sem fannst á oddinum á vinstri öxl sem stafar af blóði úr sprungnu milta sem ertir phrenic taug).
• Seint ójafnað lost: Lækkandi blóðþrýstingur (veikur eða fjarverandi geislamyndaður púls við úlnlið), rugl eða svefnhöfgi, flekkótt bláleit húð og hraður grunnur andardráttur.

Virk varmastjórnun¶

1. Einangraðu undir OG fyrir ofan sjúklinginn: Kalt slitlag eða málmgólf tæma líkamshita þrisvar sinnum hraðar með leiðni en kalt loft gerir með varma. Renndu samanbrotnu teppi, pappa eða jakka undir baki og fótleggjum sjúklings ef mögulegt er án þess að kroppa hans stingist.
2. Vefjið frá toppi til táar í hlý teppi: Hyljið brjóst, handleggi, fætur og höfuð með ullar- eða flísteppum og málmþynnu teppi til að stöðva skjálfta og varðveita blóðstorknun þar til sjúklingurinn er kominn á skurðstofu.

Kort af kviðarlíffærum í fjórum fjórðungum og tilvísuðum verkjamynstri¶

Jafnvel þegar kviðsár er lítið eða þegar barefli skilur húðina alveg ósnortna, skipta læknar kviðnum í fjóra líffærafræðilega fjórða með miðju í naflanum (nafla) til að spá fyrir um hvaða solid eða hol líffæri eru skadduð og hvers vegna sársauki geislar oft til fjarlægra líkamsstaða:

First aid care for an open abdominal wound requires calm composure when everyone else at the scene may panic at the sight of the injury. Consider taking a certified first aid, Stop the Bleed, or emergency medical responder course through your national Red Cross or Red Crescent society, the American College of Surgeons, or St John Ambulance.

Algengar spurningar¶

Heimildir athugaðar¶

• American College of Surgeons (ACS, United States): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual: Abdominal and Pelvic Trauma, Evisceration, and Hemorrhagic Shock.
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT, United States): Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Management of Abdominal Evisceration and the Lethal Trauma Triad.
• Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC / Joint Trauma System, United States): TCCC Guidelines for Medical Personnel: Penetrating Abdominal Trauma and Evisceration Management.
• National Health Service (NHS, United Kingdom) & Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC): Clinical Practice Guidelines: Abdominal Trauma, Evisceration, and Occlusive Cling-Film Dressings.
• Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR, Australia and New Zealand): First Aid Management of Open Abdominal Injuries and Evisceration.
• International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (IFRC, International): International First Aid, Resuscitation, and Education Guidelines: Severe Bleeding and Penetrating Torso Injuries.

Tengdir leiðsögumenn¶

• Stöðugleiki festingar og innbyggðra aðskotahluta
• Sjúgandi brjóstsár og samanfallið lunga skyndihjálp
• Severe bleeding control and tourniquets
• Áfallaviðurkenning og bráðahjálp
• Forvarnir gegn ofkælingu og kulda
• Emergency numbers and international dispatch