Abdominalna evisceracija in oskrba odprte abdominalne rane¶

An abdominal evisceration occurs when a full-thickness laceration through the skin, subcutaneous fat, rectus abdominis muscle, fascia, and parietal peritoneum allows internal organs (most commonly loops of the small intestine or the fatty greater omentum) to protrude outside the abdominal cavity. Evisceration can result from penetrating trauma (knife slashes, high-energy shrapnel, or animal horn gores), severe blunt blast forces, or the postoperative breakdown of surgical sutures after a laparotomy (surgical wound dehiscence).

While the sight of pink, glistening loops of intestine resting outside the body is terrifying for both the casualty and bystanders, evisceration itself does not kill instantly unless paired with major vascular hemorrhage. Instead, the three immediate prehospital threats to survival and organ viability are mesenteric strangulation and bowel desiccation (drying out), fulminant bacterial peritonitis if contaminated organs are shoved back inside, and rapid evaporative hypothermia triggering the Lethal Trauma Triad. Knowing how to flex the victim's knees to take tension off the abdominal wall, why you must never push protruding organs back into the abdomen, and how to construct a two-layer moist-plus-occlusive thermal barrier saves both the bowel and the patient's life.

Naredi to zdaj¶

1. Call your local emergency number immediately and request Advanced Life Support (ALS) paramedics for urgent surgical transport. Dial 911 in the United States and Canada, 112 across the European Union, 999 in the United Kingdom, 000 in Australia, or check the directory of številke za klic v sili.
2. Položite žrtev na hrbet s pokrčenimi (pokrčenimi) koleni pod kotom od 30 do 45 stopinj in podprto na blazino ali zvito odejo. Upogibanje bokov in kolen sprosti mišice rektus abdominis in psoas, zniža intraabdominalni tlak in prepreči iztiskanje dodatnih črevesnih zank iz rane.
3. Štrlečega črevesa ali organov NIKOLI ne poskušajte potisniti nazaj v trebušno votlino. Porivanje izpostavljenega črevesa nazaj skozi tesen fascialni defekt prepogne občutljive krvne žile v mezenteriju (kar povzroči hitro nekrozo črevesja) in požene umazanijo, kožne bakterije in ostanke globoko v sterilno peritonealno votlino. Le če se je črevesna zanka poleg pacienta razlila na tla, jo nežno dvignite na kožo pacientovega trebuha, ne da bi jo zasukali.
4. Izpostavljene organe takoj pokrijte z velikim sterilnim povojem, temeljito navlaženim s sterilno fiziološko raztopino (0,9 % natrijevega klorida) ali čisto pitno vodo. Nikoli ne polagajte suhe gaze, papirnatih brisač, robčkov ali puhastega vpojnega bombaža neposredno na izpostavljeno črevo; suha vlakna se kot lepilo prilepijo na mokro serozno površino in ob odstranitvi raztrgajo črevesno steno.
5. Na mokro oblogo ohlapno nanesite drugo zunanjo okluzivno pregrado za vlago in toploto (čisto plastično oprijemljivo folijo, sterilno opeklinsko ponjavo, folijo ali suho oblogo za več poškodb). Robove zunanje plastične ali suhe obloge prilepite na okoliško kožo brez pritiskanja na organe, s čimer zadržite vlago in preprečite velike izgube toplote zaradi izhlapevanja.
6. Pacient naj bo strogo NPO (nič v usta) in njegovo celotno telo zavijte v tople odeje, da preprečite hipotermijo in šok. Pacientu z trebušno rano nikoli ne dajajte vode, ledenih koščkov, hrane ali tablet za peroralno bolečino, tudi če prosi za vodo zaradi žeje zaradi izgube krvi. Pacientu povejte, naj nežno podpre oblogo z rokami, če čuti potrebo po kašlju ali bruhanju.

Drevo nujnih odločitev za odprte abdominalne rane in evisceracijo¶

flowchart TD
    Start["Penetrating or Open Abdominal Trauma / Post-Surgical Dehiscence"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and expose abdomen by cutting shirt"]
    Position["Position Patient Supine with Knees Flexed (Bent)<br/>Slide pillow or rolled blanket beneath knees to relax abdominal wall<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth)"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Rod, or Object Still Impaled in the Abdomen?"}
    ImpaleProtocol["IMPALED ABDOMINAL OBJECT PROTOCOL<br/>1. DO NOT pull out the impaled object<br/>2. Press sterile gauze around base to control bleeding<br/>3. If bowel protrudes beside blade, cover bowel with moist saline gauze<br/>4. Stabilize blade with bulky twin-roll or ring dressing"]
    EviscCheck{"Are Internal Organs or Fatty Omentum Protruding<br/>Outside the Abdominal Wall (Evisceration)?"}
    OpenNoEvisc["OPEN ABDOMINAL WOUND WITHOUT EVISCERATION<br/>1. Control active external bleeding with firm direct pressure<br/>2. Cover wound with sterile dressing and tape securely<br/>3. Never probe the wound with fingers to see how deep it goes"]
    EviscCare["ABDOMINAL EVISCERATION TWO-LAYER DRESSING PROTOCOL<br/>1. DO NOT push organs back inside cavity<br/>2. Layer 1 (Inner): Cover organs with sterile saline-soaked non-adherent pad<br/>   (OR direct sterile plastic cling wrap if no saline is available)<br/>3. Layer 2 (Outer): Cover wet pad with clean plastic wrap or dry trauma pad<br/>4. Tape outer edges loosely without compressing organs"]
    ShockCare["Prevent the Lethal Trauma Triad (Hypothermia, Acidosis, Coagulopathy)<br/>1. Wrap patient head-to-toe in warm blankets / foil thermal blanket<br/>2. Re-wet inner dressing with warm sterile saline if it begins drying<br/>3. Monitor pulse, skin color, and breathing every 5 minutes"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> Position
    Position --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleProtocol
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| EviscCheck
    EviscCheck -->|No: Organs Inside| OpenNoEvisc
    EviscCheck -->|Yes: Organs Protruding| EviscCare
    ImpaleProtocol --> ShockCare
    OpenNoEvisc --> ShockCare
    EviscCare --> ShockCare

Primerjava predstavitev abdominalne travme in nujnih kirurških posegov¶

Poškodbe trebuha segajo od topih skritih ruptur trdnih organov do odprtih prodornih poševnic in ločitev ran po operaciji. Razumevanje, kaj se nahaja v vsakem trebušnem kvadrantu in kako se obnašajo votli organi v primerjavi s trdnimi, pomaga reševalcem predvideti šok in peritonitis.

Anatomija in fiziologija trebušne evisceracije¶

Zakaj tanko črevo in veliki omentum štrlita najprej¶

V peritonealni votlini so tako fiksni retroperitonealni organi (ledvice, trebušna slinavka, dvanajsternik, abdominalna aorta in spodnja votla vena) kot mobilni intraperitonealni organi, obešeni na prožne gube tkiva. Ko se mišična trebušna stena razreže in intraabdominalni tlak naraste (ko žrtev zavpije, napne mišice jedra ali kašlja), sta dve najbolj gibljivi strukturi v trebuhu takoj potisnjeni ven skozi režo:

1. Večji omentum: rumeno-zlat, čipkast predpasnik iz vaskularnega maščobnega (maščobnega) tkiva, ki visi od želodca čez črevesje kot zaščitna zavesa. Pri majhnih vbodnih ranah pogosto najprej hernira čep rumeno-roza omentuma, ki delno zamaši luknjo.
2. Tanko črevo (Jejunum in Ileum): Približno 6 metrov (20 čevljev) mišičaste, rožnato-rjave peristaltične cevi, pritrjene na zadnjo steno trebuha s pahljačasto plastjo tkiva, imenovano mezenterij, ki nosi veje zgornje mezenterične arterije, vene in limfne žile.

Tri fiziološke pasti, ki ogrožajo pacienta z evisceracijo¶

1. Mezenterično vensko in arterijsko zadavljenje: Ko se črevesne zanke iztisnejo skozi ozko, 3- do 6-centimetrsko (1-2,5-palčno) razpoko v trdi trebušni fasciji, robovi fascije stisnejo dno štrlečega črevesa in njegov mezenterij kot tesen obroč. Ker imajo vene tanke stene in nizek pritisk, se venski odtok iz štrlečega črevesa najprej ustavi, medtem ko arterijska kri pod visokim pritiskom še naprej teče vanje. V nekaj minutah se ujeta črevesna zanka nabrekne z edemom, zaradi česar je fascialni obroč še bolj napet, sčasoma prekine arterijski dotok in rožnato bleščeče črevo obarva temno vijolično ali črno (ishemična črevesna nekroza). / infarkt). Poskus, da bi na silo potisnil to nabreklo črevo nazaj skozi tesno luknjo, se prepogne in popolnoma raztrga mezenterične žile.
2. Izsušitev seroze in bakterijska translokacija: Izpostavljene suhemu zunanjemu zraku, vetru ali suhim bombažnim povojem občutljive serozne celice, ki obdajajo zunanji del črevesja, dehidrirajo in odmrejo v 15 do 30 minutah. Ko se seroza izsuši in poči, se bakterije znotraj črevesnega lumna preselijo čez oslabljeno steno in pooperativne adhezije ali črevesne fistule postanejo skoraj neizogibne.
3. Ogromna izguba toplote zaradi izhlapevanja in "triada smrtonosne travme": Človeška peritonealna votlina in črevesje prejmeta skoraj 25 odstotkov minutnega volumna srca v mirovanju in imata ogromno toplo, mokro površino. Izpostavljanje mokrih žilnih zank črevesja zunanjemu zraku deluje kot ogromen izhlapevalni radiator, ki hitro zniža pacientovo telesno temperaturo. V medicini travm hipotermija (temperatura jedra pod 35 stopinj Celzija / 95 stopinj Fahrenheita) inaktivira encime za strjevanje krvi, kar sproži koagulopatijo (nenadzorovano mikrovaskularno krvavitev) in metabolično acidozo zaradi tkivne hipoksije, samookrepljeno spiralo navzdol, znano kot smrtna travma Triada.

Tehnika korak za korakom: Upravljanje abdominalne evisceracije¶

1. korak: Varnost prizorišča, rokavice in pokrčena kolena¶

1. Nadenite si čiste rokavice iz medicinskega nitrila (ali si umijte roke in uporabite najčistejšo pregrado, ki je na voljo, če nimate rokavic).
2. Pacienta položite ravno na hrbet (na hrbtu) na tla, posteljo ali nosila. Nikoli ne dovolite bolniku z abdominalno evisceracijo vstati, hoditi do reševalnega vozila ali sedeti pokonci pod kotom 90 stopinj, saj bosta gravitacija in pokončni pritisk v trebuhu potisnila ogromne količine dodatnega črevesja iz rane.
3. Upognite kolena in kolke: nežno upognite pacientova kolena navzgor do kota od 30 do 45 stopinj in pod kolena potisnite debelo zvito odejo, blazino, nahrbtnik ali zložen plašč, tako da noge počivajo brez napora brez napora mišic. Ta en sam manever odstrani mehansko napetost s fascije rektusa abdominisa in takoj zmanjša pritisk stiskanja štrlečega črevesja.

2. korak: Razkrijte rano in varno ravnajte s premaknjenimi zankami¶

1. S škarjami ali škarjami za poškodbe prerežite srajco, pas in pas okoli rane. Nikoli ne vlecite oblačil navzgor čez izpostavljene organe; če je kos blaga prilepljen neposredno na črevesje, ga odrežite in pustite prilepljen obliž na mestu, da ga v bolnišnici namočite s toplo fiziološko raztopino.
2. Nikoli ne potiskajte organov nazaj v trebuh.
3. Kaj, če črevesna zanka visi s strani trupa v zemljo, gramoz ali steklo na tleh? Črevesja nikoli ne smete potisniti nazaj v trebušno votlino, prav tako ne smete pustiti črevesne zanke, ki bi visela čez rob boka v umazan gramoz ali močno upognjena čez rob kože. Z dvema rokavicama v rokavicah (ali s sterilnim povojem, namočenim s fiziološko raztopino), nežno sperite grušče s sterilno fiziološko raztopino, če je na voljo, in dvignite visečo zanko, ne da bi jo zasukali, tako da nežno leži na pacientovi lastni trebušni koži tik ob rani.

3. korak: Izdelajte dvoslojno vlažno-okluzivno oblogo¶

Da bo črevo ostalo sposobno preživetja, mokro in toplo, naredite dvoslojno sendvič oblogo (ali uporabite metodo neposrednega sterilnega oprijemanja):

• Možnost A: klasična dvoslojna fiziološka raztopina + okluzivni sendvič (ATLS in standard Rdečega križa)
• Notranja vlažna plast: Vzemite največjo sterilno oblogo za poškodbe, sterilno trebušno blazinico (ABD blazinico), sterilno kirurško brisačo ali čisto krpo, ki ne pušča vlaken. Prelijte sterilno 0,9-odstotno fiziološko raztopino (ali čisto pitno vodo, če sterilna fiziološka raztopina ni na voljo; segreto na telesno temperaturo 37 stopinj Celzija / 98,6 stopinj Fahrenheita, če je mogoče, nikoli ledeno mrzlo), dokler ni popolnoma navlažena, nato pa jo nežno položite čez celoten kup štrlečih organov.
• Zunanja okluzivna zapora za paro in toploto: Mokro notranjo oblogo takoj pokrijte s kosom čiste plastične folije za živila, sterilne plastične folije za opekline, čiste aluminijaste folije, razrezane plastične vrečke ali debele suhe obloge za več poškodb. Ta zunanja plast preprečuje, da bi se mokra notranja obloga izsušila na vetru, in preprečuje, da bi zaradi hlajenja zaradi izhlapevanja bolnika ohladili v hipotermijo.
• **Ohlapno prilepite obod: ** Štiri zunanje robove plastičnega pokrova nežno prilepite na nepoškodovano kožo bokov in prsnega koša, ne da bi pritisnili navzdol na vrh črevesne gomile.
• Možnost B: neposreden nanos čiste plastične oprijemljive ovojnice (UK NHS, ANZCOR in paramedic Field Standard)
• Če nimate takoj pri roki sterilne fiziološke raztopine in debelih vložkov za poškodbe, ki ne puščajo vlaken, lahko čisto gospodinjsko polivinilkloridno (PVC) kuhinjsko oprijemljivo folijo (svežo potegnete po tem, ko zavržete zunanji zavoj zvitka) ali sterilno plastično ploščo za opekline položite neposredno in ohlapno v vzdolžnih trakovih na vlažno štrleče črevo. Ovij za oprijem je gladek, popolnoma nesprijemljiv (nikoli se ne bo prijel ali raztrgal seroze), prozoren (kirurgom travmatologom omogoča takojšen pregled barve črevesja in perfuzije, ne da bi odvili pacienta), nepremočljiv in zadržuje naravno peritonealno vlago in toploto. Nikoli ne ovijte oprijemljivega ovoja po obodu tesno okoli trupa.

Poseben scenarij: pooperativna kirurška dehiscenca rane na domu¶

Približno polovica vseh abdominalnih evisceracij, ki jih opazijo službe nujne medicinske pomoči, sploh ni posledica vbodov ali prometnih nesreč; pojavijo se doma 5 do 10 dni po večji abdominalni operaciji (laparotomiji, carskem rezu, resekciji črevesja ali popravljanju kile), ko globoki fascialni šivi popustijo, nujni primer, ki se imenuje akutna dehiscenca trebušne rane ali »razpočen trebuh«.

Opozorilni znak pred kirurško evisceracijo po urah¶

Preden se kirurški rez popolnoma odpre, se običajno najprej loči globoka fascialna plast, medtem ko zunanje kožne sponke ali šivi še vedno držijo: * Znak "Tekočina v barvi lososa": Pacient začuti nenaden neboleč "pok" ali občutek solzenja znotraj svojega reza po kašljanju, kihanju, bruhanju ali vstajanju iz postelje, čemur sledi nenaden izliv rožnato-oranžne, vodene tekočine (serosanguinozna peritonealna tekočina, ki jo kirurgi klasično opisujejo kot "tekočina barve lososa") namakanje skozi njihovo srajco ali kirurški povoj. * Kadarkoli iz pooperativnega trebušnega reza nenadoma izteče velika količina rožnato-oranžne vodene tekočine, je prišlo do dehiscence fascice in je neizbežna popolna evisceracija črevesja.

Takojšnja prva pomoč na domu za kirurško dehiscenco ali evisceracijo¶

1. Oseba naj se takoj uleže na posteljo ali tla z blazino pod pokrčenimi koleni. Ne dovolite ji, da hodi do stranišča ali avtomobila.
2. Naučite se "napenjanja blazine" pri kašljanju ali bruhanju: Če pacient začuti, da prihaja še en kašelj, kihanje ali suho dvigovanje, naj z obema rokama nežno primi mehko posteljno blazino ali zloženo kopalno brisačo čez kirurški povoj, da podpre trebušno steno, da ne bo več črevesja izrinjeno.
3. Vsa izpostavljena črevesja ali odprte zareze pokrijte s čisto brisačo, namočeno v sterilno fiziološko raztopino ali ohlajeno prekuhano/ustekleničeno pitno vodo, ohlapno pokrito s kuhinjsko oprijemljivo folijo.
4. Pokličite 911 / 112 / 999 za prevoz z reševalnim vozilom nazaj v kirurško bolnišnico in pacient naj bo strogo neprimeren (nič ne jesti ali piti).

Prepoznavanje notranje krvavitve v trebuhu in zaščita pred šokom¶

Ker 70 do 80 odstotkov travmatičnih abdominalnih evisceracij spremljajo notranje raztrganine jeter, vranice, mezenterija ali večjih retroperitonealnih krvnih žil, morate bolnika nenehno spremljati glede hipovolemične hemoragične šoka:

Zgodnji in pozni znaki abdominalnega hemoragičnega šoka¶

• Zgodnji kompenzirani šok: tesnoba, nemir, bleda, hladna, vlažna koža, hiter srčni utrip (tahikardija > 100 utripov na minuto), rahlo pospešeno dihanje in močna žeja (zapomnite si: nikoli ne dajte piti vode, tudi ko bolnik prosi; njegove suhe ustnice lahko le rahlo navlažite z vlažno krpo).
• Znaki peritonealnega draženja (hemoperitonej/peritonitis): razpršena občutljivost, nehoteno varovanje (trebušne mišice se stisnejo trdo kot lesena deska, tudi če se jih rahlo dotaknejo), progresivno napenjanje trebuha (čeprav upoštevajte, da lahko trebuh sprejme 2 do 3 litre krvi, preden se vidno razširi) in Kehrov znak (ostra bolečina, ki se čuti na konici leve rame, ki jo povzroča kri iz počene vranice, ki draži frenični živec).
• Pozni dekompenzirani šok: Padec krvnega tlaka (šibek ali odsoten radialni utrip na zapestju), zmedenost ali letargija, lisasta modrikasta koža in hitro plitko dihanje.

Aktivno upravljanje toplote¶

1. Izolirajte pod IN nad pacientom: Mrzla tla ali kovinska tla odvajajo telesno toploto trikrat hitreje s prevajanjem kot hladen zrak s konvekcijo. Zloženo odejo, karton ali jakno potisnite pod pacientov hrbet in noge, če je mogoče, ne da bi pri tem pretresli njegov trup.
2. Od glave do pet zavijte v tople odeje: prsni koš, roke, noge in glavo pokrijte z volnenimi ali flis odejami in prostorsko odejo iz kovinske folije, da preprečite drgetanje in ohranite funkcijo strjevanja krvi, dokler bolnik ne pride v operacijsko sobo.

Štirikvadrantna karta trebušnih organov in referenčni vzorci bolečine¶

Tudi ko je trebušna rana majhna ali ko topa travma pusti kožo popolnoma nedotaknjeno, zdravniki razdelijo trebuh na štiri anatomske kvadrante s središčem v popku (popku), da bi predvideli, kateri trdni ali votli organi so poškodovani in zakaj bolečina pogosto seva v oddaljene dele telesa:

Oskrba prve pomoči pri odprti trebušni rani zahteva mirno zbranost, ko lahko vse ostale na kraju dogodka zagrabi panika ob pogledu na poškodbo. Razmislite o udeležbi na certificiranem tečaju prve pomoči, Stop the Bleed ali reševalca nujne medicinske pomoči pri vašem nacionalnem društvu Rdečega križa ali Rdečega polmeseca, American College of Surgeons ali St John Ambulance.

Pogosta vprašanja¶

Viri preverjeni¶

• American College of Surgeons (ACS, Združene države): Priročnik tečaja za študente Advanced Trauma Life Support (ATLS): Abdominalna in medenična travma, evisceracija in hemoragični šok.
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT, Združene države): Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Management of Abdominal Evisceration and the Lethal Trauma Triad.
• Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC / Joint Trauma System, United States): TCCC Guidelines for Medical Personnel: Penetrating Abdominal Trauma and Evisceration Management.
• National Health Service (NHS, Združeno kraljestvo) & Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC): Smernice za klinično prakso: Abdominalne travme, evisceracije in okluzivne obloge s filmom.
• Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR, Australia and New Zealand): First Aid Management of Open Abdominal Injuries and Evisceration.
• International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (IFRC, International): International First Aid, Resuscitation, and Education Guidelines: Severe Bleeding and Penetrating Torso Injuries.

Sorodni vodniki¶

• Nabodanje in stabilizacija vgrajenih tujkov
• Sesalna rana na prsih in kolaps pljuč Prva pomoč
• Severe bleeding control and tourniquets
• Shock recognition and emergency care
• Hypothermia and cold exposure prevention
• Številke za klic v sili in mednarodno pošiljanje