Жұлынның зақымдануындағы вегетативті дисрефлексия¶

Вегетативтік дисрефлексия (АД), сондай-ақ вегетативті гиперрефлексия деп те аталады, алтыншы кеуде омыртқасында немесе одан жоғары омыртқа жарақаты (SCI) бар адамдарға әсер ететін өмірге қауіп төндіретін жедел гипертониялық медициналық жедел жағдай (T6 деңгейі және одан жоғары, оның ішінде барлық жатыр мойны тетраплегиялары/квадриоракиялық және жоғары парагия). Жарақат деңгейінен төмен ауырсынатын немесе тітіркендіретін тітіркендіргіштің әсерінен, көбінесе қуықтың шамадан тыс толып кетуі, несеп шығару катетерінің бүгілуі немесе бітелуі немесе ішектің қатты іш қатуы, төменгі жұлын іштің және аяқтың қан тамырларын тарылтатын бақыланбайтын симпатикалық рефлексті тудырады. Қан қысымы бірнеше минут ішінде адамның төменгі бастапқы деңгейінен 20-40 мм сынап бағанасына немесе одан да жоғары көтеріледі (көбінесе систолалық \(180\text{-}300\text{mmHg}\) жетеді), кенеттен бас ауруын тудырады, жарақаттан жоғары терлеу, қауіпті жүрек соғысы, жүрек соғысы баяулайды. ретинальды қан кету, миокард инфарктісі және адам дереу тік отырмаса және негізгі триггер жеңілдетілмесе, өлім.

Мұны қазір жасаңыз¶

1. Адамды 90 градус бұрышта түзу отырғызып, аяқтарын төмен салбыратыңыз. Егер адам төсекте жатса, кереует басын 90 градусқа көтеріп, аяқтарын матрацтың бүйірінен төмен түсіріңіз; егер олар отыратын электр арбасында болса, орынды толығымен тік еңкейтіп, аяқ тіректерін түсіріңіз. Гравитация салданған төменгі денеде қанның ортостатикалық жиналуын тудырады және қан қысымының дәрілік емес ең жылдам төмендеуін қамтамасыз етеді.
2. Loosen or remove all tight clothing, binders, straps, and compression stockings. Immediately unbuckle abdominal binders, chest straps, tight belts, shoelaces, leg bag straps, condom catheters, and tight trousers, and strip off elastic compression stockings (TED hose). Removing external compression expands the venous capacity of the abdomen and legs and removes skin pressure triggers.
3. Әр 2-5 минут сайын қан қысымын тексеріп, төменгі SCI бастапқы деңгейін анықтаңыз. Жатыр мойны немесе жоғары кеуде тетраплегиясы/параплегиясы бар адамда қалыпты тыныштықтағы систолалық қан қысымы табиғи түрде төмен, әдетте ересектерде \(90\text{ -}110\text{ mmHg}\). Демек, \(120/80\text{ mmHg}\) немесе \(130/85\text{ mmHg}\) (оқылмаған медбикеге немесе фельдшерге бұл мүлдем «қалыпты» болып көрінеді) қан қысымының көрсеткіші қауіпті \(20\text{ пен }40\text{ mmhg}\)а белсенді гипертензияны және гипертензияны растайды.
4. БІРІНШІ қуық пен зәр шығару жүйесін тексеріңіз (барлық жағдайлардың 75-85 пайызын тудырады). Егер адамда тұрақты Фоли немесе супрапубикалық катетер болса, түтікшені дереу денеден жинау қалтасына дейін қадағалаңыз: кез келген бұралған түтікті босатыңыз, дренаждық ілмектерді көтеріңіз, несеп төмен түсіп, аяғы тығыз ағып кетеді. артық сөмке. Катетер арқылы 2-3 минут бойы несеп ағып кетпесе, 10-15 миллилитр (0,3-0,5 сұйық унция) бөлме температурасындағы стерильді қалыпты физиологиялық ерітіндімен ақырын шайыңыз (ешқашан сұйықтықты күштемеңіз немесе салқын суды пайдаланбаңыз) немесе **бітелген катетерді алып тастаңыз және дереу жаңа катетерді (% lignocalica2) салыңыз. анестетикалық желе. Егер адам үзік-үзік катетеризация жасаса, қуықты дәл қазір катетеризациялаңыз.
5. Егер қуық бос болса және қан қысымы жоғары болып қалса (\(>150\text{ mmHg}\) систолалық) болса, ішекті ЕКІНШІ рет тексеріңіз. Нәжістің түсуі (іш қату) вегетативті дисрефлексияның екінші жиі кездесетін себебі болып табылады. Кез келген белсенді ішек бағдарламасын немесе тік ішектің сандық стимуляциясын дереу тоқтатыңыз. Тік ішекті қолғап киген саусақпен тексермес бұрын, егер қан қысымы \(150\text{ mmHg}\)систоликалық шамасында немесе одан жоғары болса, жергілікті жедел жәрдем нөміріне қоңырау шалыңыз (АҚШ пен Канадада 911, Еуропалық Одақ бойынша 112, Ұлыбританияда 999 немесе барлығын қараңыз). шұғыл нөмірлер) and administer the patient's prescribed fast-acting oral or topical antihypertensive medication (such as sublingual/chewed nifedipine, captopril, or topical nitroglycerin paste, only after confirming no sildenafil/Viagra use). Wait 5 minutesafter inserting 2% lidocaine anesthetic gel into the rectum before gently removing any stool to avoid worsening the reflex.
6. Check the skin and extremities THIRD, and call 911 / 112 / 999 if symptoms persist or BP stays \(\ge 150\text{ mmHg}\). If both bladder and bowel are clear, inspect below the injury level for hidden pain triggers: sitting on a wallet, phone, catheter valve, or hard wheelchair seam; an ingrown toenail; a pressure ulcer (bedsores); sunburn or scald burn; a hidden leg bone fracture; or menstrual cramping/labor. Call emergency medical services immediately if you cannot find the trigger, if systolic blood pressure stays at or above \(150\text{ mmHg}\), or if a severe pounding headache, vision changes, chest pain, or confusion persists.

Autonomic dysreflexia clinical triage and step-by-step resolution flowchart¶

Follow this Paralyzed Veterans of America (PVA) and International Spinal Cord Society (ISCoS) clinical algorithm in exact order from top to bottom.

flowchart TD
    Start["Person with Spinal Cord Injury at T6 or Above Develops:<br/>Pounding Headache, Sweating/Flushing Above Injury,<br/>Goosebumps/Cold Pale Skin Below Injury, or Nasal Stuffiness"] --> Step1SitUp["STEP 1: POSTURAL & CLOTHING INTERVENTION<br/>1. Sit person upright at 90 degrees; lower legs down<br/>2. Loosen all belts, abdominal binders, leg straps, and tight clothes<br/>3. Remove compression stockings (TED hose)<br/>4. Check Blood Pressure every 2 to 5 minutes (AD = rise >= 20 mmHg above baseline)"]

    Step1SitUp --> Step2Bladder{"STEP 2: CHECK BLADDER FIRST (85% of Cases)<br/>Does the patient have an indwelling<br/>Foley or suprapubic catheter?"}

    Step2Bladder -->|"No indwelling catheter"| IntermittentCath["Perform Intermittent Catheterization Immediately:<br/>Instill 2% Lidocaine anesthetic gel into urethra first (wait 2 mins)<br/>Drain bladder completely; monitor BP for sudden drop"]

    Step2Bladder -->|"Yes: Indwelling catheter present"| CheckTubing{"Is tubing kinked, clamped,<br/>or bag overfull?"}
    CheckTubing -->|"Yes: Kinked or full"| UnkinkBag["Unkink tubing, open clamps, lower bag below bladder level,<br/>and empty collection bag. Watch BP over next 5 minutes."]
    CheckTubing -->|"No: Tubing straight, but blocked/no flow"| ReplaceFoley["Do NOT push large volumes of fluid into blocked bladder.<br/>Remove blocked catheter and insert a NEW catheter using 2% Lidocaine gel<br/>(Optional gentle 10 to 15 mL room-temp saline flush ONLY if trained)"]

    IntermittentCath --> BPCheckAfterBladder{"Did Systolic BP drop below<br/>150 mmHg and headache resolve?"}
    UnkinkBag --> BPCheckAfterBladder
    ReplaceFoley --> BPCheckAfterBladder

    BPCheckAfterBladder -->|"Yes: Resolved"| Monitor2Hrs["Continue monitoring BP and symptoms every 15 to 30 mins for 2 hours<br/>Watch for rebound hypotension or recurrent AD"]

    BPCheckAfterBladder -->|"No: BP still elevated"| Step3BPThreshold{"STEP 3: CHECK SYSTOLIC BP BEFORE BOWEL CHECK<br/>Is Systolic BP >= 150 mmHg (Adults)?"}

    Step3BPThreshold -->|"Yes: Systolic BP >= 150 mmHg"| MedAndEMS["1. Call 911 / 112 / 999 Immediately<br/>2. Give patient's prescribed rapid-onset antihypertensive<br/>   (e.g., Captopril 25 mg, Nifedipine 10 mg, or 2% Nitroglycerin paste<br/>   ONLY after verifying NO Sildenafil/Tadalafil PDE5 inhibitor use)<br/>3. Instill 2% Lidocaine rectal gel and wait 5 mins before checking bowel"]

    Step3BPThreshold -->|"No: Systolic BP < 150 mmHg"| Step4Bowel["STEP 4: CHECK BOWEL FOR FECAL IMPACTION<br/>1. Instill generous 2% Lidocaine anesthetic gel into rectum<br/>2. Wait 5 minutes for rectal numbing<br/>3. Gently check rectum with lubricated gloved finger and remove stool<br/>   (STOP immediately if BP spikes higher during digital check)"]

    MedAndEMS --> Step4Bowel
    Step4Bowel --> Step5Skin["STEP 5: CHECK SKIN, NAILS, & OTHER TRIGGERS BELOW INJURY<br/>Inspect for hard objects under buttocks, pressure sores, ingrown toenails,<br/>tight shoes, burns, fractures, UTI, or labor.<br/>Transport to Emergency Department if AD persists or BP >= 150 mmHg."]

Pathophysiology: Why T6 is the critical anatomical dividing line¶

Understanding why autonomic dysreflexia happens only in spinal cord injuries at or above the T6 (sixth thoracic) spinal segment (and occasionally T7 to T8) makes every step of the emergency protocol logical.

1. A painful or noxious stimulus occurs below the spinal cord injury: Even though the person cannot consciously feel pain from a distended bladder or an ingrown toenail below their spinal lesion, intact sensory pain and stretch nerves from the bladder, bowel, or skin still carry an urgent distress signal into the lower spinal cord.
2. Massive splanchnic sympathetic outflow (T5 to L2): Once the distress signal enters the spinal cord below the injury, it travels upward until it hits the spinal cord scar/transection. Unable to pass cleanly to the brain, the signal triggers a massive, uninhibited sympathetic spinal reflex across the thoracolumbar sympathetic chain (T5 through L2). Crucially, the greater splanchnic nerves emerge from T5 to T9 and control the splanchnic vascular bed (the enormous network of blood vessels in the stomach, intestines, liver, spleen, and kidneys that holds roughly 25 to 30 percent of the human body's total blood volume).
3. Why T6 and above creates a runaway blood pressure crisis: When the lesion is at T6 or higher, the brain's descending calming (inhibitory) signals cannot get past the spinal cord injury to reach the T5 to T9 splanchnic nerves. The splanchnic blood vessels and lower body arteries clamp down violently, squeezing over a liter of blood upward into the chest, neck, and brain within seconds and driving systolic blood pressure up by \(40\text{ to }150+\text{ mmHg}\). (In contrast, if a person's injury is at T10 or L1, their brain retains normal control over the T5 to T9 splanchnic bed and can dilate abdominal vessels to prevent hypertension).
4. The split-body paradox (Vasoconstriction Below, Vasodilation and Bradycardia Above):
5. Above the injury: Carotid sinus and aortic arch baroreceptors sense the dangerous blood pressure spike and alert the brainstem. The brainstem sends two emergency signals: first, it fires the vagus nerve (Cranial Nerve X), which travels outside the spinal cord directly to the heart to slow the heart rate down (reflex bradycardia, often \(40\text{ to }55\text{ beats per minute}\), though some patients show tachycardia or arrhythmias); second, it dilates blood vessels and activates sweat glands in the intact spinal segments above the level of the injury, causing a throbbing vascular headache, bright red flushed face and neck, profuse forehead/shoulder sweating, and nasal congestion.
6. Below the injury: Because the brainstem's calming signals are blocked at the spinal cord lesion, the lower body remains locked in extreme sympathetic vasoconstriction, appearing pale, cold, clammy, and covered in goosebumps (piloerection).

Recognizing autonomic dysreflexia: Baseline blood pressure vs. crisis numbers¶

One of the deadliest medical errors in emergency rooms occurs when a triage nurse or paramedic measures a quadriplegic patient's blood pressure at \(135/85\text{ mmHg}\), declares "Your blood pressure is completely normal," and ignores a life-threatening autonomic dysreflexia crisis.

Because people with cervical or high thoracic spinal cord injuries lack baseline sympathetic vascular tone, their normal resting blood pressure is neurogenically hypotensive. Use this reference table to interpret blood pressure accurately by age group (based on the Consortium for Spinal Cord Medicine / Paralyzed Veterans of America guidelines):

Classic signs and symptoms above and below the level of injury¶

• Sudden, severe pounding headache (bifrontal or occipital): Feels like a jackhammer inside the skull as cerebral arteries stretch under high pressure.
• Profuse sweating (diaphoresis) above the level of injury: Sweat pours down the forehead, face, neck, and upper shoulders while the lower body stays bone-dry.
• Red blotchy skin flushing (erythema) above the level of injury: Bright red patches across the face, neck, and upper chest.
• Cold, pale, clammy skin and goosebumps (cutis anserina / piloerection) below the level of injury (and sometimes across the arms in high cervical injuries).
• Sudden nasal congestion (stuffy nose): Caused by parasympathetic vasodilation of the nasal mucosa.
• Visual disturbances: Blurred vision, seeing spots (scotomata), or sensitivity to light.
• Cardiac symptoms: A slow, heavy pounding pulse in the neck (bradycardia below 60 beats per minute) or sudden irregular heartbeats, chest tightness, and overwhelming anxiety or a feeling of impending doom.
• "Silent" Autonomic Dysreflexia: Up to 30 to 40 percent of documented blood pressure spikes during urodynamic testing or bowel care occur with minimal or zero headache, meaning caregivers should check blood pressure whenever a patient shows unexplained facial flushing, sweating, or increased muscle spasms (spasticity).

Comprehensive checklist of autonomic dysreflexia triggers (The 3 Bs: Bladder, Bowel, Body)¶

When hunting for the cause of an autonomic dysreflexia episode, never search at random. Work systematically through the Bladder (75% to 85% of all cases), then the Bowel (10% to 15% of cases), and finally the Skin/Body (5% to 10% of cases).

Дағдарысты нашарлатпай, зәр шығару катетеріндегі ақауларды егжей-тегжейлі жою¶

Вегетативті дисрефлексияның 5 эпизодының шамамен 4-і қуықтан туындайтындықтан, несеп катетермен не істеуге болмайтынын білу не істеу керектігін білу сияқты маңызды:

1. Ешқашан 10-15 миллилитрден (0,3-0,5 унция сұйық унция) созылған қуықты күштеп суармаңыз немесе шприц салмаңыз: Егер пациенттің қуығы 600 миллилитр несеппен бітеліп қалған болса және сіз 50 миллилитр физиологиялық ерітіндіні күшпен итеріп, қабырғаны одан әрі итеріп, одан әрі созып жіберсеңіз, қан қысымының лезде, жаппай көтерілуін тудырады. Егер 10-15 миллилитрлік бөлме температурасындағы стерильді қалыпты тұзды ерітінді бос дренажды дереу қалпына келтірмесе, шаюды тоқтатыңыз, баллонды сөндіріңіз, бітеліп қалған катетерді алып тастаңыз және мүлдем жаңа катетерді салыңыз.
2. Әрқашан бөлме температурасында (немесе дене температурасы) тұзды ерітіндіні пайдаланыңыз, ешқашан салқын сұйықтық емес: Қуықтың уротелийіне тиетін суық сұйықтық суық рецепторлы С-талшықтарын ынталандырады және вегетативті дисрефлексияны тудыруы немесе нашарлатуы мүмкін.
3. Катетеризация алдында уретральді 2% лидокаинді (лигнокаин) анестетикалық гельді тамызыңыз: АД-ның белсенді кризі кезінде ауыстыратын Фоли катетерін немесе үзіліссіз катетерді енгізер алдында, 5-10 миллилитр стерильді **2% лидокаинді сығып алыңыз. Жергілікті анестетик уретральды сфинктерді ұйытады және катетерді өткізудің механикалық әрекетінің қайталама қан қысымының жоғарылауына жол бермейді.
4. Декомпрессиядан кейінгі гипотензия мен гематурияны қадағалаңыз: қатты созылған қуық дренаждан кейін рефлекторлық вазоконстрикция күрт тоқтайды. Науқас 90 градусқа тік отырғанда (әсіресе олар қан қысымы таблеткаларын да қабылдаған болса) қан қысымы кенеттен \(70/40\text{ mmHg}\)-дан төмен түсіп, бас айналуы немесе есінен танып қалуы мүмкін. Зәр еркін ағып, систолалық қан қысымы емделушінің қалыпты бастапқы деңгейіне (\(90\text{ to }110\text{ mmHg}\)) қарай төмендеген кезде, кем дегенде 2 сағат бойы қан қысымын әр 10-15 минут сайын бақылап отыра отырып, арқалықты 30 немесе 45 градусқа сәл еңкейтуге болады.

Қан қысымы 150 мм рт.ст. жеткенде шұғыл фармакологиялық емдеу¶

Науқасты тік отырғызу, киімді босату және қуықты ағызу систолалық қан қысымын \(150\text{ mmHg}\)-дан төмен түсірмесе немесе іш қатқан ішектің зақымдалуына әрекет жасамас бұрын систолалық қан қысымы \(150\text{ mmHg}\) немесе одан жоғары болса, Клиникалық Медициналық нұсқаулық. (PVA) және Халықаралық жұлын қоғамы жедел медициналық қызметтерге қоңырау шалу кезінде пациенттің үйдегі АД жинағы үшін тағайындалған тез басталатын, қысқа әсер ететін гипертензияға қарсы препаратты енгізуді ұсынады:

• Жергілікті 2% нитроглицерин жақпа (Нитро пастасы): Әдетте 2,5-5 сантиметр (1-2 дюйм) жолақ теріге жұлын жарақаты деңгейінен жоғары қолданылады (мысалы, қан тамырлары тарылмайтын кеуденің жоғарғы бөлігі немесе маңдай). Үйде күтім жасайтын адамдар үшін оның басты қауіпсіздік артықшылығы мынада: қуық немесе ішек триггері босағаннан кейін және қан қысымы төмендей бастағанда, препараттың әрі қарай сіңуін тоқтату және кері әсер ететін гипотензияны болдырмау үшін нитроглицерин пастасын майлықпен және сабынмен/сумен теріден дереу сүртуге болады. (Егер силденафил/варденафил 24 сағат ішінде немесе тадалафил 48 сағат ішінде қолданылса, қатаң қарсы көрсетілімдер).
• Ауызша каптоприл: әдетте \(25\text{ миллиграмм}\) тіл астына (тіл астына) немесе шайнап, жұтқанда. Каптоприл - нитраттардың PDE5 тежегішіне қарсы көрсетілімсіз қан қысымын 15-30 минут ішінде төмендете бастайтын ACE ингибиторы, бұл оны Солтүстік Америка мен Еуропаның көптеген жұлын орталықтарында бірінші қатардағы таңдауға айналдырады.
• Тез босап шығатын нифедипин: тарихта \(10\text{ миллиграмм}\) капсула шағып, жұтылған ретінде қолданылады (ескертпе: көптеген заманауи нұсқаулар бірінші кезекте каптоприлді немесе жергілікті нитраттарды қалайды, өйткені тез шығарылатын нифедипин кейде қан қысымының күрт төмендеуін тудыруы мүмкін, бірақ кейін ол қайтымсыз болып қалады. науқастың жедел жәрдем жинағында тасымалданады).

Фельдшерлер мен жедел жәрдем қызметкерлерімен насихат: AD Wallet картасы¶

Вегетативті дисрефлексия T6-дан жоғары жұлын жарақаттарына ғана тән болғандықтан, нейротравма бойынша маманданбаған жалпы фельдшерлер мен жедел жәрдем қызметкерлері үш қауіпті қатені жиі жасайды: 1. Олар науқасты жедел жәрдем зембіліне (ми қан қысымын жоғарылататын) тегіс жатқызуға тырысады. 2. Олар \(135/85\text{ mmHg}\) қан қысымын көреді және пациенттің дірілдеген бас ауруын «мигрень» деп қабылдамайды, өйткені олар тетраплегиялық науқастың қалыпты қан қысымы \(90/60\text{ mmHg}\) екенін білмейді. 3. Олар алдымен бітеліп қалған катетерді немесе ішектің зақымдануын тексермей-ақ ұзақ әсер ететін көктамырішілік гипертензияға қарсы препараттарды береді, бұл катетерді ақырында бұғаттағаннан кейін бірнеше сағаттық ауыр гипотензияны тудырады.

T6 немесе одан жоғары деңгейде SCI бар әрбір адам мүгедектер арбасының сөмкесіне қыстырылған ламинатталған Автономикалық дисрефлексия медициналық ескерту әмиян картасын (Кристофер және Дана Рив қорынан, Американың сал ауруына шалдыққан ардагерлерінен, Ұлыбританиядағы омыртқа жарақаттары қауымдастығынан және омыртқа жарақаттарымен ауыратын Канададан алуға болады) алып жүруі керек. дәрігер.

Жиі қойылатын сұрақтар¶

Дереккөздер тексерілді¶

• Жұлындық медицина және Американың сал ауруына шалдыққан ардагерлеріне арналған консорциум (PVA, Америка Құрама Штаттары): Клиникалық тәжірибе бойынша нұсқаулық: вегетативті дисрефлексияны және басқа вегетативті дисфункцияларды бағалау және басқару: жоғары және төмен жағдайлардың алдын алу (2020/2021 басылым).
• Халықаралық жұлын қоғамы (ISCoS) және американдық омыртқа жарақаттары қауымдастығы (ASIA): Жұлын жарақатынан кейінгі автономды функцияны құжаттаудың халықаралық стандарттары (ISAFSCI) және жедел төтенше жағдайларды басқару хаттамалары.
• Ұлттық денсаулық сақтау қызметі (NHS, Біріккен Корольдік), Омыртқа жарақаттары қауымдастығы (SIA, Біріккен Корольдік) және Корольдік дәрігерлер колледжі (Ұлыбритания): Созылмалы жұлын жарақаты: науқастарды жедел аурухана жағдайында басқару және вегетативті дисрефлексияны шұғыл емдеу.
• Christopher & Dana Reeve Foundation сал ауруының ресурстық орталығы (Америка Құрама Штаттары) және жұлын жарақатының үлгі жүйелері (SCIMS, Америка Құрама Штаттары): Автономиялық дисрефлексия тұтынушыларға және шұғыл медициналық қызметтерге (EMS) әмиян картасының нұсқаулары.

Қатысты нұсқаулықтар¶

• Омыртқаның жарақаттары: мойын мен арқаны тұрақтандыру
• Инсультті тану (FAST) және төтенше жағдайға жауап беру
• Ұстамалардағы алғашқы көмек және оны басқару
• Disabilities and medical needs emergency planning
• Жедел нөмірлер және халықаралық жөнелту