کمک های اولیه بالینی دررفتگی شانه، کاسه زانو یا بی حرکتی مفصل¶

دررفتگی کامل مفصل (لوکساسیون) زمانی اتفاق می‌افتد که نیروی مکانیکی شدید کپسول مفصلی فیبری و رباط‌های پشتیبان را پاره می‌کند و انتهای مفصلی دو استخوان را کاملاً با یکدیگر خارج می‌کند. دررفتگی جزئی (subluxation) باعث می شود که سطوح مفصلی تا حدی با هم تماس داشته باشند اما ناهم تراز شوند. برخلاف شکستگی استخوان میانی که در آن آسیب در یک استوانه مستقیم از استخوان قرار دارد، دررفتگی مفصل درست از طریق تونل‌های آناتومیکی تنگ که در آن شریان‌های اصلی و اعصاب محیطی از یک بخش اندام به قسمت دیگر عبور می‌کنند، رخ می‌دهد.

از آنجایی که سر استخوان جابجا شده اغلب مستقیماً روی یک رگ خونی اصلی یا تنه عصبی قرار می‌گیرد، همراه با شکستگی‌های مفصلی پنهان ناشناخته، تلاش برای انقباض، پیچاندن یا "پراندن" مفصل دررفته به جای خود در میدان یکی از خطرناک‌ترین اشتباهات در مراقبت از تروما است. دانستن نحوه انجام چک 30 ثانیه ای دیستال گردش خون، حس و حرکت (CSM)، نحوه تشخیص یک اورژانس واقعی عروقی تهدید کننده اندام (مانند دررفتگی مفصل زانو یا دررفتگی مفصل ران) از لغزش جانبی کاسه زانو، و نحوه بی حرکت کردن هر موقعیت دررفته یافت شده - هم با استفاده از بالشتک، هم از بالشتک های دررفته محافظت می کند. اندام و عملکرد عصبی دائمی آن

همین الان این کار را بکن¶

1. به مصدوم بگویید که کاملاً بی حرکت بماند و اندام خود را به صورت دستی در زاویه ای که آن را نگه می دارد حمایت کند. هرگز سعی نکنید زانو، آرنج یا لگن خمیده دررفته را صاف کنید و هرگز سعی نکنید شانه دررفته ربوده شده را صاف به قفسه سینه فشار دهید.
2. Never attempt to pull, twist, or "pop" a dislocated joint back into its socket. Up to 25 to 40 percent of joint dislocations have an associated fracture inside the joint socket; pulling on the limb without X-rays and muscle relaxation can drive jagged bone edges directly through major arteries and nerves.
3. Check distal Circulation, Sensation, and Motor (CSM) function below the injured joint immediately. Palpate the radial pulse at the wrist (for shoulder or elbow injuries) or the dorsalis pedis and posterior tibial pulses at the foot (for hip, knee, or ankle injuries), press a fingernail or toenail to confirm pink capillary refill returns within 2 seconds, and check skin sensation and finger or toe movement.
4. Call your local emergency number immediately if the hand or foot below the dislocation is pale, blue, cold, numb, or pulseless, or for any hip, knee joint, elbow, or open dislocation. Dial 911 in the United States and Canada, 112 across the European Union, 999 in the United Kingdom, 000 in Australia, or check the directory of شماره های اضطراری.
5. Remove all rings, watches, bracelets, shoes, and tight sleeves or trousers from the injured extremity immediately. Joint dislocations trigger rapid intra-articular hemarthrosis (bleeding into the joint space) and distal venous swelling that can turn rings or boots into ischemic tourniquets within 20 minutes.
6. Pad the empty space beneath the deformed joint and splint it strictly in the position found, then apply a cloth-wrapped ice pack. Use rolled towels, blankets, a pillow, or a moldable SAM splint bent to match the exact deformity, secure it above and below the joint without tying straps directly over the protruding bone, keep the patient NPO (nothing by mouth) for hospital sedation, and apply a cool pack for 15 to 20 minutes at a time.

Emergency decision tree for joint dislocations and immobilization¶

flowchart TD
    Start["Suspected Joint Dislocation (Visible Deformity, Locked Joint, Severe Pain)"]
    Support["Manually Support Limb in Exact Position Found<br/>Remove all rings, watches, and footwear immediately"]
    OpenCheck{"Is Bone Protruding Through Skin or Open Wound Over Joint?"}
    OpenCare["OPEN JOINT DISLOCATION PROTOCOL<br/>1. Call Emergency Medical Services Immediately<br/>2. Control bleeding around bone; DO NOT push bone back in<br/>3. Cover with sterile saline-moistened gauze<br/>4. Splint in position found and keep patient NPO"]
    CSMCheck{"Perform Distal CSM Check Below the Joint<br/>(Pulse, <2 sec Capillary Refill, Sensation, Finger/Toe Motion)"}
    NoPulse["ISCHEMIC LIMB EMERGENCY (Cold, Pale, Blue, Pulseless, or Numb)<br/>1. Call EMS Priority 1 for Immediate Trauma Transport<br/>2. Support limb gently without kinking vessels further<br/>3. Re-check CSM every 5 minutes during transport"]
    JointType{"Identify Specific Dislocated Joint (Pulse Present)"}
    Shoulder["Shoulder (Glenohumeral) Dislocation<br/>(95% Anterior: arm held slightly out; 4% Posterior: locked internal)"]
    ElbowWrist["Elbow, Wrist, or Finger Dislocation<br/>(Watch brachial artery and median/ulnar nerves)"]
    HipKneeAnkle["Hip, True Knee, Patellar, or Ankle Dislocation"]
    ShoulderSplint["Pillow-and-Sling Immobilization<br/>1. Tuck folded pillow/blanket into gap between elbow and ribs<br/>2. Apply broad arm sling + horizontal swathe (avoid pressing collarbone)<br/>3. Check axillary nerve ('regimental badge' patch) and radial pulse"]
    ElbowSplint["Deformity-Matched Molded Splint<br/>1. Mold padded SAM/cardboard splint to exact bent angle of elbow<br/>2. Never force elbow to 90 degrees if stuck straight or hyperflexed<br/>3. Recheck radial pulse and hand sensation after tying straps"]
    LowerSplint["Lower Extremity Immobilization<br/>1. Hip/Knee: Pad beneath knee with pillows/blankets on stretcher<br/>2. Ankle: Apply pillow splint or padded three-sided box splint<br/>3. Keep patient NPO for emergency procedural sedation"]

    Start --> Support
    Support --> OpenCheck
    OpenCheck -->|Yes: Open Joint| OpenCare
    OpenCheck -->|No: Closed Skin| CSMCheck
    CSMCheck -->|Absent Pulse or Delayed Refill| NoPulse
    CSMCheck -->|Pulse and Perfusion Intact| JointType
    JointType -->|Shoulder| Shoulder
    JointType -->|Elbow / Wrist / Finger| ElbowWrist
    JointType -->|Hip / Knee / Patella / Ankle| HipKneeAnkle
    Shoulder --> ShoulderSplint
    ElbowWrist --> ElbowSplint
    HipKneeAnkle --> LowerSplint

Comparing major anatomical joint dislocations and their neurovascular traps¶

Every major joint in the body has a specific direction in which it most commonly dislocates, producing a classic limb posture and threatening a specific nerve or artery running directly across the joint capsule.

چرا هرگز نباید سعی کنید مفصل دررفته را دوباره به داخل "پاپ" کنید¶

در فیلم‌های اکشن و افسانه‌های ورزشی حاشیه‌ای، شخصی همیشه یک بازو یا انگشت دررفته را می‌گیرد، به سختی روی آن فشار می‌دهد و آن را به جای خود باز می‌گرداند تا قهرمان بتواند به راه خود ادامه دهد. در پزشکی بالینی واقعی، ** تلاش افراد غیر متخصص برای کاهش دررفتگی بدون رادیوگرافی و بی دردی، اغلب باعث ناتوانی دائمی می شود**:

1. ** تا 40 درصد از دررفتگی ها حاوی شکستگی های پنهان داخل مفصلی هستند:** هنگامی که شانه، آرنج، مچ پا یا انگشت دررفته می شود، ضربه به طور مکرر قسمتی از حفره مفصل یا سر استخوان را از بین می برد (به عنوان مثال، شکستگی شکستگی توبروزیت بیشتر یا شکستگی سر استخوانی در ناحیه رادیونر، شکستگی استخوانی در ناحیه رادیونر،** در قسمتی از حفره مفصل یا سر استخوانی. آرنج، یا شکستگی مالئولار در مچ پا). انحراف روی اندام باعث خرد شدن قطعات شکستگی تیز در غضروف مفصلی می شود و می تواند یک آسیب بسته را به یک شکستگی خرد شده ناپایدار تبدیل کند.
2. ** اعصاب و شریان ها را می توان در اطراف سر استخوان جابجا شده حلقه کرد: ** در طول دررفتگی، شریان بازویی، عصب سیاتیک، عصب زیر بغل یا عصب مدیان اغلب بر روی گردن استخوان جابجا شده کشیده می شود. کشیدن یا اهرم فشار دادن استخوان بدون تکنیک آناتومیک می‌تواند عصب یا شریان را در داخل فضای مفصل به دام بیاندازد یا دیواره رگ خونی را برش دهد (پارگی انتیما) و باعث ترومبوز شریانی حاد و از دست دادن اندام شود.
3. اسپاسم شدید عضلانی محافظ نیروی بی رحم را شکست می دهد: در عرض چند دقیقه پس از دررفتگی، عضلات بزرگی که از مفصل عبور می کنند (مانند دلتوئید، سینه ماژور، چهار سر ران یا همسترینگ) در یک اسپاسم کزاز محافظ غیرارادی قفل می شوند. تلاش برای غلبه بر عضلات اسپاسم در یک فرد بیدار و بدون دارو، نیازمند نیروی مکانیکی خطرناکی است که می تواند شفت بازو را بشکند یا روتاتور کاف را به طور کامل پاره کند.

مرحله 1: انجام بررسی CSM دیستال (سیرکولاسیون، حس، موتور).¶

هر زمان که با دررفتگی یا شکستگی مشکوک مواجه شدید، باید وضعیت CSM دیستال (که PMS: Pulse, Motor, Sensation نیز نامیده می شود) قبل از استفاده از آتل و بلافاصله پس از بستن آخرین بند آتل را ارزیابی و ثبت کنید. اگر یک آتل خیلی محکم بسته شده باشد یا استخوان را کمی جابجا کند، بررسی CSM بعد از آن بلافاصله مشکل را برطرف می کند تا بتوانید تسمه ها را شل کنید.

نحوه بررسی CSM در اندام فوقانی (شانه، آرنج، ساعد، مچ دست)¶

How to check CSM in the Lower Extremity (Hip, Knee, Patella, Ankle)¶

Step-by-step immobilization for specific dislocated joints¶

The golden rule of prehospital dislocation care is "Splint it in the position found by bringing the padding to the limb, never forcing the limb to the splint."

1. Dislocated Shoulder (Glenohumeral Joint)¶

Roughly 95 percent of shoulder dislocations are anterior dislocations (the head of the humerus pops forward out of the shallow glenoid socket and rests beneath the coracoid process), while 4 percent are posterior dislocations (triggered by seizures, electric shocks, or a blow to the front of the shoulder).

• Why a standard flat arm sling hurts an anterior shoulder dislocation: In an anterior dislocation, the displaced humeral head locks the arm slightly away from the side of the body (abducted 15 to 30 degrees). Trying to push the person's elbow flat against their ribs to fit into a standard tight sling levers the humeral head against the glenoid rim and axillary nerve, causing excruciating pain.
• The Pillow-and-Sling Technique (Step-by-Step):
• Have the patient sit upright or semi-reclined while a helper supports their bent forearm in the exact angle they are holding it.
• Take a soft bed pillow, folded fleece jacket, or thick rolled blanket and gently tuck it into the open triangular gap between the injured inner arm/elbow and the side of the ribcage. This fills the dead space so the arm can rest in its natural abducted position without being pushed inward.
• Drape a large triangular bandage (arm sling) under the forearm and around the back of the neck, tying the knot to the side of the neck (never directly over the cervical spine bones) and placing soft padding under the neck strap.
• Tie a broad horizontal swathe bandage around the outside of the injured arm, over the pillow, and around the opposite side of the chest to stop the arm from swinging forward or backward during ambulance transport.
• Check the radial pulse and the "regimental badge" patch of skin over the outer deltoid muscle every 15 minutes.

2. Dislocated Kneecap (Lateral Patellar Dislocation) vs. True Knee Dislocation¶

تشخیص این دو آسیب زانو تنها به یک بازرسی چشمی ملایم پس از برش دادن ساق شلوار نیاز دارد:

• دررفتگی کشکک جانبی (کاسه زانو):
• نحوه تشخیص: فرد پای خود را روی پای کاشته شده پیچانده است. زانو در حالت **تا حدی خم شده (خمیده) قفل شده است، جلوی زانو صاف یا مقعر به نظر می رسد و کاسه زانو گرد به وضوح در سمت خارجی (جانبی) زانو نشسته است. نبض پا و حرکت انگشتان پا کاملا طبیعی است.
• پروتکل کمک های اولیه: نباید سعی کنید کاسه زانو را به عقب برگردانید و زانوی خم شده را **به زور صاف نکنید. از فرد بخواهید بنشیند یا دراز بکشد، یک بالش نورد ضخیم یا یک پتوی تا شده را زیر زانوی خمیده بکشید تا پا به راحتی روی بالش قرار گیرد بدون هیچ گونه کشیدگی عضلانی، یک باند یا تسمه شل به دور بالش و ساق پا بپیچید تا ثابت شود، یک پارچه پیچیده شده را روی کیسه یخ 1 دقیقه روی بیمارستان قرار دهید.
• دررفتگی مفصل واقعی زانو (تیبیوفمورال):
• نحوه تشخیص: کل ساق پا (درشت نی) به سمت جلو، عقب یا به طرف انتهای استخوان ران (فمور) جابجا می شود، یا فرد دچار آسیب دیدگی شدید زانو در حالت انقباض یا پیچ خوردگی شده است که "بیرون زده و دوباره به داخل باز می گردد" و باعث می شود زانو به شدت ناپایدار و به سرعت باد کند.
• پروتکل کمک های اولیه: هر دررفتگی مشکوک تیبیوفمورال را به عنوان یک اورژانس عروقی فوری درمان کنید. فوراً با شماره 911/112/999 تماس بگیرید، پدیس پشتی و نبض پای تیبیال خلفی را بررسی کنید، بالشتک زیر زاویه دقیق زانو با حوله‌های رول شده قرار دهید، از قسمت بالایی ران تا مچ پا بیحرکت کنید. (CTA)** یا شاخص مچ پا-بازویی (ABI) بررسی کنید.

3. آرنج دررفته (مفصل اولنهومرال) و آرنج پرستار کودک نوپا¶

• دررفتگی آرنج بزرگسالان یا کودکان بزرگتر: از آنجایی که شریان بازویی اینچها جلوتر از چین مفصل آرنج قرار دارد، دررفتگی آرنج می تواند جریان خون را در بازو در عرض چند دقیقه قطع کند و منجر به انقباض ایسکمیک Volkmann (فلج دائمی پنجه مانند دست) شود.
• هرگز آرنج دررفته را خم یا صاف نکنید: اگر آرنج با زاویه 45 درجه قفل شده است یا تقریباً صاف گیر کرده است، آن را دقیقاً در همان زاویه رها کنید.
• آتل: یک آتل چکش خوار SAM یا نوار مقوایی روکش دار بردارید، آن را روی بازوی آسیب ندیده خود خم کنید تا دقیقاً با زاویه آرنج تغییر شکل یافته قربانی مطابقت داشته باشد، داخل آن را سخاوتمندانه با گاز نرم بپوشانید و آن را در امتداد پشت یا کنار بازو و ساعد با استفاده از غلتک محکم کنید. هرگز روی چین جلویی آرنج (حفره جلویی آرنج) نوار چسب را محکم نبندید، زیرا تورم در آنجا شریان بازویی را فشرده می کند.
• آرنج پرستار کودک نوپا (Subluxation رادیال سر):
• نحوه تشخیص: تقریباً منحصراً در کودکان 1 تا 4 ساله بعد از اینکه یک بزرگسال دست کودک را بالا می‌کشد تا سقوطش را متوقف کند، او را با بازوهایش تاب می‌دهد یا بازوی او را از داخل آستین ژاکت می‌کشد، رخ می‌دهد. بدون تورم، کبودی و تغییر شکل قابل مشاهده وجود ندارد و کودک آرام است تا زمانی که کسی بخواهد آرنج خود را خم کند یا کف دست خود را به سمت بالا بچرخاند. کودک نوپا بازو را کمی خم شده روی شکم خود نگه می دارد و کف دستش رو به پایین یا داخل است.
• پروتکل کمک های اولیه: سعی نکنید بازوی کودک نوپا را در خانه دستکاری کنید (مخصوصاً اگر کودک واقعاً روی بازو افتاده باشد که می تواند باعث شکستگی آرنج فوق کندیل شود که به نظر یکسان است). بازوی کودک را به راحتی روی قفسه سینه او با یک بند روسری نرم نگه دارید و او را به یک کلینیک مراقبت های فوری یا بخش اورژانس ببرید، جایی که پزشک می تواند رباط حلقوی لغزنده را در 3 ثانیه بدون آرام بخشی کاهش دهد، پس از آن کودک معمولاً ظرف 10 دقیقه به سراغ یک اسباب بازی می رود.

4. دررفتگی لگن (خلفی در مقابل قدامی)¶

دررفتگی ضربه‌ای مفصل ران مادری به انرژی جنبشی فوق‌العاده‌ای نیاز دارد (مانند برخورد وسیله نقلیه موتوری، برخورد با عابر پیاده یا افتادن از سقف)، در حالی که بیمارانی که تعویض کامل مفصل ران (پروتز) دارند، می‌توانند با خم شدن پایین برای بستن کفش در پا، یا چرخیدن به پائین کفش، ران مصنوعی خود را دررفته کنند.

• زمان استخوان است (پنجره نکروز آواسکولار 6 ساعته): در دررفتگی بومی لگن، شریان های ظریف شبکیه ای که توپ استخوان ران (سر استخوان ران) را تغذیه می کنند، خمیده و کشیده بسته می شوند. اگر لگن مادری دررفته در بیمارستان طی 6 ساعت کاهش نیابد، میزان نکروز عروقی (استئونکروز / مرگ استخوان سر استخوان ران) از تقریباً 5 درصد به بیش از **50 درصد می‌پرد و مفصل ران را برای همیشه از بین می‌برد.
• پروتکل کمک های اولیه: فورا با اورژانس تماس بگیرید. بیمار را به پشت روی زمین یا برانکارد دراز بکشید، پتوها و بالش های ضخیم رول شده را زیر زانو خم شده، به سمت داخل چرخانده و بین دو ران بلغزانید تا پا را در وضعیت دقیقی که پیدا کرده است حمایت کنید، نبض های پا و شست پا را بررسی کنید، (**بیمار را به شدت از نظر عصب سیاتیک بررسی نکنید) آرامبخشی رویه ای بیمارستانی

5. دررفتگی انگشت یا شست (مفاصل بین فالانژیال / متاکارپوفالانژیال)¶

انگشتان اغلب در بند انگشت میانی (مفصل PIP) به سمت عقب (پشتی) دررفته می‌شوند، هنگامی که توپ بسکتبال، بیسبال یا فوتبال ("انگشت مربی") به نوک آن ضربه می‌زند.

• پروتکل کمک های اولیه:
• در 60 ثانیه اول تمام حلقه ها را از هر انگشت دست آسیب دیده بردارید: حتی اگر فقط انگشت حلقه دررفته باشد، تورم در پشت دست در عرض چند دقیقه پخش می شود. اگر حلقه از قبل سفت شده است، انگشت را به شدت با صابون، روغن پخت و پز، یا پاک کننده پنجره چرب کنید و در صورت نیاز، نخ دندان یا نخ را از سمت دیستال به پروگزیمال بکشید، یا قبل از شروع ایسکمی، حلقه را قطع کنید.
• انگشت دررفته را در حاشیه ورزشی نکشید: بسیاری از دررفتگی‌های PIP پشتی شامل شکستگی ناشی از بیرون کشیدن صفحه ولار یا تاندون به دام افتاده (بوتونیره یا دررفتگی پیچیده MCP) است. کشیدن انگشت می تواند سر استخوان را از طریق رباط های کف دست چنان محکم سوراخ کند که فقط در اتاق عمل آزاد شود.
• آتل در موقعیت پیدا شده: رول کوچکی از گاز را در کف دست قرار دهید تا انگشتان در یک انحنای طبیعی قرار گیرند، یا یک آتل انگشتی از جنس آلومینیوم پدیدار بسازید تا دقیقاً با زاویه خمیدگی انگشت دررفته مطابقت داشته باشد، آن را به آرامی بچسبانید (هرگز به صورت محیطی سفت نکنید)، بالش را روی بالش خشک کنید، دست را روی سطح قلب قرار دهید.

چرا باید NPO بیمار را نگه دارید (چیزی برای خوردن یا نوشیدن وجود ندارد)¶

هر گاه فردی دچار دررفتگی شانه، آرنج، لگن، زانو یا مچ پا شد، **در مدت انتظار آمبولانس یا رانندگی به اورژانس، به او غذا، آب، نوشیدنی های ورزشی یا قرص های ضد درد خوراکی ندهید تا با یک لیوان آب قورت دهند.

• کاهش دررفتگی عمده مفصل در بخش اورژانس نیاز به **آرام‌بخشی و بی‌دردی داخل وریدی دارد (استفاده از داروهایی مانند پروپوفول، کتامین، اتومیدیت یا فنتانیل) بنابراین بیمار احساس درد نمی‌کند و عضلات قدرتمند اطراف مفصل کاملا شل می‌شوند.
• اگر بیمار اخیراً آب نوشیده یا غذا خورده باشد، آرام‌بخشی عمیق خطر برگشت محتویات معده به ریه‌ها را به همراه دارد (آسپیراسیون ریوی)، که می‌تواند کاهش اورژانس را به تأخیر بیندازد یا به جای آن نیاز به بلوک عصب داخل مفصلی با هدایت اولتراسوند داشته باشد.

مهارت های کمک های اولیه به شما این امکان را می دهد که از شریان ها و اعصاب آسیب پذیر پس از آسیب مفصل محافظت کنید، اما تمرین عملی بسیار ارزشمند است. گذراندن یک دوره معتبر کمک های اولیه یا واکنش اولیه در بیابان را از طریق انجمن ملی صلیب سرخ یا هلال احمر، آمبولانس سنت جان، یا یک مرکز آموزش پزشکی اورژانس محلی برای تمرین آتل بندی و بررسی های عصبی عروقی با یک مربی در نظر بگیرید.

سوالات متداول¶

منابع بررسی شد¶

• آکادمی جراحان ارتوپد آمریکا (AAOS، ایالات متحده): دستورالعمل های تمرین بالینی و پروتکل های اورژانسی OrthoInfo برای دررفتگی های شانه، آرنج، هیپ، کشکک و تیبیوفمورال زانو.
• کالج جراحان آمریکا (ACS، ایالات متحده): دستورالعمل دوره آموزشی دانشجویی حمایت از ترومای پیشرفته (ATLS): ترومای اسکلتی عضلانی، بی حرکتی اندام ها، و ارزیابی تهدیدات عروقی اندام.
• موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE) و NHS (بریتانیا): شکستگی ها و دررفتگی ها: ارزیابی، آتل بندی و دستورالعمل های مدیریت اضطراری.
• ** انجمن پزشکی Wilderness (WMS، ایالات متحده):** راهنماهای تمرین بالینی برای بیحرکتی اسکلتی عضلانی پیش بیمارستانی و دررفتگی مفاصل.
• فدراسیون بین المللی صلیب سرخ و جمعیت هلال احمر (IFRC، بین المللی) و صلیب سرخ آمریکا: دستورالعمل های کمک های اولیه، احیا و آموزش: آسیب های استخوانی، عضلانی و مفصلی.

راهنماهای مرتبط¶

• کمک های اولیه شکستگی استخوان، شکستگی و رگ به رگ شدن
• آسیب له شدن و سندرم کمپارتمان حاد
• آسیب های ستون فقرات و بی حرکتی گردن
• آسیب های سر و تشخیص ضربه مغزی
• تشخیص شوک و مراقبت های اضطراری
• شماره های اضطراری و اعزام بین المللی